Schulterschmerzen und Rotatorenmanschette: konservative Behandlung oder Operation?

Jahrzehntelang dominierte die „Impingement“-Theorie: Die Sehnen der Rotatorenmanschette sollten beim Anheben des Arms mechanisch unter dem Schulterdach (Akromion) des Schulterblatts eingeklemmt werden, und als Behandlung galt die Operation, bei der ein Stück Knochen und Weichteile im Subakromialraum entfernt wird (arthroskopische subakromiale Dekompression). Diese Operation gehörte zu den am häufigsten durchgeführten an der Schulter. Dann erschien eine Reihe von Studien mit Scheinoperation, die prüften, ob das Entfernen des Gewebes das ist, was hilft.

Die zweite Erklärungsschicht ist das Belastungsmodell, das gleiche wie bei den anderen in dieser Serie beschriebenen Tendinopathien: Eine Sehne schmerzt, wenn die Belastung ihre aktuelle Belastbarkeit übersteigt. Ursachen können ein plötzlicher Anstieg des Arbeits- oder Trainingsumfangs (mehr Übungen über Kopf, eine neue Sportart, eine Renovierung), langes Halten des erhobenen Arms, eine Schwäche der Schulterblatt- und Manschettenmuskulatur sowie allgemeine Faktoren sein — Schlaf, Stress, Diabetes, Rauchen. Auch der Schmerz selbst wird vom Nervensystem moduliert: Er hat eine Gewebedimension, aber auch eine psychosoziale, was erklärt, warum Bildgebungsbefunde schlecht mit den Beschwerden korrelieren.

Die Schlussfolgerung aus CSAW ist deutlich: Ein Eingriff, der tatsächlich Gewebe entfernte, brachte kein besseres Ergebnis als einer, bei dem das zentrale chirurgische Element weggelassen wurde. Das heißt, dass die Linderung nach der Operation nicht daher kam, eine mechanische Einklemmung zu „lösen“. Wichtig: Alle Teilnehmer waren zuvor erfolglos konservativ behandelt worden, die Studie betraf also gerade die Gruppe, die traditionell zur Operation überwiesen wurde — und selbst bei ihr erwies sich die Dekompression nicht besser als Placebo.

Ein ähnliches Bild liefern die Langzeitergebnisse der finnischen FIMPACT-Studie. Zehn Jahre nach der Randomisierung (in die Analyse gingen 193 Personen ein, die zufällig der Dekompression, dem Scheineingriff oder der Bewegungstherapie zugeteilt wurden; 168 beendeten die Nachbeobachtung) wurden keine Unterschiede im Ruheschmerz oder im Schmerz bei Armbewegung zwischen Dekompression und Scheineingriff festgestellt — die Differenz betrug −1,5 Punkte (95-%-KI −8,6 bis 5,6) auf einer Skala von 0–100 für den Ruheschmerz und −3,2 Punkte (−13,0 bis 6,5) für den Schmerz bei Bewegung, bei einer minimal klinisch relevanten Differenz von 15 Punkten. Auch im Vergleich mit Übungen wurden keine signifikanten Unterschiede beobachtet. Die Autoren stellten fest, dass die Dekompression über 10 Jahre weder gegenüber dem Scheineingriff noch gegenüber der Bewegungstherapie einen Nutzen brachte.

Dieses Ergebnis wird mitunter als „Übungen wirken nicht“ missverstanden. Tatsächlich hatten die Patienten in beiden Armen der Studie die Betreuung eines Physiotherapeuten und Ratschläge zur Aktivität; das Ergebnis besagt, dass ein intensiveres Übungsprogramm nicht besser war als eine gute Sitzung mit Aufklärung und Hinweisen zu Übungen. Die praktische Schlussfolgerung lautet, dass Aufklärung (Schmerz bedeutet keinen Schaden, Bewegung ist sicher), mäßiges Beibehalten der Aktivität und abgestufte Belastung entscheidend sind, nicht ein bestimmtes, aufwendiges Schema. Für die meisten Menschen mit einer neuen Schmerzepisode genügt also ein vernünftiger, gut erklärter Plan.

Kortikosteroid-Injektionen in den Subakromialraum sind weit verbreitet, weil sie den Schmerz rasch verringern können. Eine systematische Übersicht randomisierter Studien zu Injektionen bei Tendinopathien (Coombes et al., The Lancet 2010) zeigte, dass die kurzfristige Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei der Tendinopathie der Rotatorenmanschette nicht klar ist und sich an anderen Stellen die kurzfristige schmerzlindernde Wirkung längerfristig umkehrte. Die oben beschriebene GRASP-Studie zeigte keinen langfristigen Nutzen einer subakromialen Injektion innerhalb von 12 Monaten.

In der Praxis kann eine Spritze eine vernünftige Option sein, wenn starker Schmerz Übungen oder Schlaf verhindert, aber als Ergänzung zur Rehabilitation, nicht als Ersatz; man sollte nicht erwarten, dass sie den Krankheitsverlauf verändert. Über die Entscheidung für eine Spritze, ihre Häufigkeit und mögliche Risiken (z. B. Schwächung der Sehne bei wiederholten Injektionen) spricht man mit dem Arzt.

Die Frage nach der Operation wird wirklich relevant, wenn ein vollständiger Sehnenriss diagnostiziert wurde. Hier ist die Evidenz weniger eindeutig als beim subakromialen Schmerz. Ein Cochrane-Review von 2019 umfasste neun Studien (1007 Teilnehmer); im Hauptvergleich brachte die Operation (Sehnennaht mit subakromialer Dekompression) gegenüber der nicht operativen Behandlung (Übungen, gegebenenfalls Spritze) nach einem Jahr wahrscheinlich kaum oder keine Besserung des Schmerzes, die Funktionsverbesserung war gering (im Mittel 6 Punkte auf einer Skala von 0–100, niedrige Sicherheit der Evidenz), und der Anteil der Personen, die die Behandlung als erfolgreich bewerteten, unterschied sich nicht signifikant.

Die Autoren des Cochrane-Reviews wiesen jedoch auf wichtige Einschränkungen hin: Keine Studie hatte eine Gruppe mit Scheinoperation, alle hatten ein Verzerrungsrisiko (fehlende Verblindung), und die Teilnehmer waren überwiegend Menschen mit kleinen, degenerativen Rissen des Supraspinatus; die Schlussfolgerungen gelten möglicherweise nicht für traumatische Verletzungen, große Risse unter Beteiligung der Subscapularissehne oder junge Menschen. Der Review bewertete auch nicht, ob die Operation langfristig degenerative Veränderungen verhindert.

Diese Studie zeigt, warum man weder „immer Übungen“ noch „immer Operation“ antworten kann. Nach einem Jahr waren die Unterschiede zwischen den Gruppen gering, doch mit den Jahren — besonders nach 10 und 15 Jahren — wuchsen sie zugunsten der Sehnennaht, und bei nicht operierten Rissen wurde eine Vergrößerung des Schadens beobachtet. Zugleich hat die Studie Einschränkungen: Sie betrifft kleine und mittelgroße Risse, die Patienten konnten nicht verblindet werden (es gab auch keine Scheinoperation), und in der Physiotherapiegruppe entschieden sich einige zwischenzeitlich für eine Operation. Die Ergebnisse lassen sich nicht auf Schulterschmerzen ohne Riss oder auf alle Schadensarten übertragen.

Auf Grundlage der besprochenen Studien und allgemein anerkannter Behandlungsprinzipien ist die konservative Behandlung bei Schulterschmerzen ohne akute Verletzung meist ein vernünftiger erster Schritt. Eine Operation wird dort erwogen, wo bekannt ist, dass die konservative Behandlung geringere Erfolgsaussichten hat, oder wo sie versagt hat. Die folgende Liste ist allgemein gehalten, und die Entscheidung trifft stets ein Orthopäde nach Untersuchung.

Wenn ein Arzt die subakromiale Dekompression als einzigen Eingriff bei Schulterschmerzen mit intakten Sehnen vorschlägt, lohnt es sich, nach der Evidenz zu fragen, einschließlich der Ergebnisse der CSAW- und FIMPACT-Studien, und danach, ob eine ausreichend lange und gut durchgeführte nicht operative Behandlung versucht wurde. Das ist eine berechtigte, partnerschaftliche Frage im Rahmen der gemeinsamen Entscheidungsfindung.

Für die meisten Menschen mit Schulterschmerzen ohne akute Verletzung sind Zeit, Aufklärung und abgestufte Belastung der vernünftigste Weg — nicht eine schnelle Operation. Die Ergebnisse von CSAW und FIMPACT gehören zu den stärksten Beispielen in der Orthopädie dafür, dass ein intuitiv sinnvoller Eingriff der Konfrontation mit Scheinplacebo nicht standhielt. Das ist eine gute Nachricht: Sie brauchen kein Skalpell, um den subakromialen Schmerz zu bessern, und oft kommt die Besserung durch veränderte Gewohnheiten, Schlaf und konsequente Übungen.

Ein vollständiger Riss ist eine eigene Geschichte: Hier lohnt es sich, besonders bei jüngeren, aktiven Menschen oder nach einer Verletzung, frühzeitig einen Orthopäden zu konsultieren und Vor- und Nachteile beider Wege zu besprechen. Die allgemeine Bedeutung des Krafttrainings für Schultern und Knochen beschreiben wir in den Wissensdatenbank-Einträgen zum Krafttraining und zur sportlichen Regeneration.