Hodenschmerzen: Ursachen und wann es ein Notfall ist

Der Hoden hängt im Hodensack am Samenstrang, in dem eine Arterie, Venen und der Samenleiter verlaufen. Bei der Torsion dreht sich der Strang um seine eigene Achse: zuerst werden die dünnwandigen Venen komprimiert (der Hoden schwillt an), bei weiterer Drehung auch die Arterie (der Hoden wird nicht mehr durchblutet). Ab diesem Moment lebt das Hodengewebe von seiner Sauerstoffreserve, und jede weitere Stunde erhöht den Anteil der Zellen, die absterben. Es gibt keine Schwelle, nach der 'es zu spät ist', und keine, vor der 'sicher alles gut ist': Die Risikokurve steigt allmählich, deshalb lautet die Empfehlung, so schnell wie möglich zu operieren, unabhängig davon, wie viele Stunden vergangen sind.

Die Torsion tritt am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Männern auf, kann aber in jedem Alter vorkommen, auch bei Erwachsenen über dreißig, was manchmal unterschätzt wird, weil bei älteren Patienten eher eine Nebenhodenentzündung vermutet wird. Das typische Bild ist ein plötzlicher, starker Schmerz auf einer Seite des Hodensacks oder des Unterbauchs (manchmal vor allem in der Leiste oder im Unterbauch empfunden), Übelkeit und Erbrechen, ein höher und waagerechter liegender Hoden, ein fehlender Kremasterreflex (der Hoden hebt sich beim Bestreichen der Oberschenkelinnenseite nicht) sowie eine Druckschmerzhaftigkeit, die beim Anheben des Hodensacks nicht nachlässt. Der Schmerz kann nachts oder nach Anstrengung beginnen, ebenso oft aber ohne erkennbaren Auslöser.

Nicht jede Torsion ist eine einzelne vollständige Drehung. Es gibt die intermittierende Torsion: Der Schmerz tritt auf, vergeht nach einigen zehn Minuten oder Stunden und kehrt wieder. Eine solche Episode ist, auch wenn sie vorüber ist, ein Signal für eine dringliche Abklärung innerhalb von ein bis zwei Tagen und kein Grund zur Beruhigung, denn bei einem Teil dieser Patienten endet die nächste Episode in einer vollständigen Torsion. Aus demselben Grund ist der Satz 'es ist von selbst vergangen, also war es nichts' nach einem plötzlichen, scharfen Hodenschmerz kein guter Ratgeber.

Diese Zahlen sollte man vorsichtig lesen. Erstens handelt es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie: Sie zeigt einen Zusammenhang zwischen Zeit und Hodenverlust, in Wirklichkeit hängt die Zeit jedoch mit anderen Faktoren zusammen (Grad der Drehung, Alter, wie schnell der Patient ein Zentrum mit Urologen erreichte). Zweitens bedeutet ein 'erhaltener Hoden' einen Hoden, der bei der Operation belassen wurde, und keine Garantie für seine volle Funktion nach Jahren. Drittens bestand die Population aus Erwachsenen und Jugendlichen, daher dürfen diese Schwellenwerte nicht direkt auf Neugeborene oder kleine Kinder übertragen werden. Die praktische Schlussfolgerung stimmt dennoch mit der gesamten Literatur überein: je früher, desto besser, und ein Fenster von etwa 6 Stunden ist keine Grenze, nach der 'es sich nicht mehr lohnt', sondern der Punkt, ab dem das Risiko schneller zu steigen beginnt.

Die Entzündung des Nebenhodens (Epididymitis) oder von Nebenhoden und Hoden (Epididymo-Orchitis) ist die häufigste infektiöse Ursache von Schmerzen im Hodensack bei Erwachsenen. Der Schmerz nimmt gewöhnlich über einen bis mehrere Tage zu, ist entlang des hinteren, oberen Teils des Hodens lokalisiert (dort liegt der Nebenhoden) und wird oft von Fieber, Schwellung, Rötung der Hodensackhaut und manchmal von Beschwerden der Harnwege begleitet: Harndrang, Brennen, Ausfluss aus der Harnröhre. Das Anheben des Hodensacks kann Linderung bringen (Prehn-Zeichen), doch dieses Zeichen ist unzuverlässig und sollte nicht zum Ausschluss einer Torsion verwendet werden.

Aus dieser Studie ergeben sich zwei praktische Punkte. Erstens ist die Nebenhodenentzündung überwiegend bakteriell, daher wird sie mit einem nach Alter und Risikofaktoren gewählten Antibiotikum behandelt (bei jüngeren, sexuell aktiven Männern werden sexuell übertragbare Erreger berücksichtigt, bei älteren Darmbakterien aus den Harnwegen) und nicht allein mit Schmerzmitteln. Zweitens schließt das Alter Chlamydien nicht aus, daher sollten die Wahl der Behandlung und die Testung des Partners mit dem Arzt besprochen werden. Konkrete Antibiotikaschemata hängen von den Leitlinien (europäischen, amerikanischen) und der lokalen Resistenz ab; ihre Wahl ist Aufgabe des Arztes und sollte nicht auf einem Medikament aus der Hausapotheke beruhen.

Die Mumps-Orchitis (durch das Mumpsvirus) ist dank der Impfung heute seltener, wird aber weiterhin beschrieben, vor allem bei ungeimpften Jugendlichen und jungen Erwachsenen. Sie geht gewöhnlich mit einer schmerzhaften Schwellung der Ohrspeicheldrüsen einher und betrifft einen Hoden. Wenn Hodenschmerzen also nach Kontakt mit einer an Mumps erkrankten Person auftreten, sollte man das dem Arzt sagen.

Nicht jeder im Hoden empfundene Schmerz stammt aus dem Hoden. Der Nervus ilioinguinalis, der Nervus genitofemoralis und der Plexus coeliacus verbinden die Region des Hodensacks mit der Leiste, der Niere, dem Harnleiter und der unteren Wirbelsäule. Deshalb kann ein Harnleiterstein, besonders im unteren Harnleiterabschnitt, als in den Hoden ausstrahlender Schmerz empfunden werden, wobei der Hoden selbst bei der Tastuntersuchung nicht schmerzhaft ist. Ähnlich kann ein Leistenbruch, vor allem einer, der in den Hodensack hinabreicht, Schmerzen und ein Schweregefühl verursachen, die sich nach Belastung und am Abend verstärken. Ein eingeklemmter Bruch (hart, schmerzhaft, im Liegen nicht zurückgehend, mit Erbrechen und Winden- und Stuhlverhalt) ist ein eigener Notfall.

Eine eigene Kategorie ist das chronische Schmerzsyndrom des Skrotalinhalts (chronic scrotal content pain, CSCP), auch chronischer Hodenschmerz (Orchialgie) genannt. Es wird definiert als im Hodensack lokalisierter Schmerz, der mindestens drei Monate anhält und das tägliche Leben beeinträchtigt; laut einer Übersicht über Behandlungsalgorithmen (Kravchick et al., 2024) macht es etwa 2,5% aller ambulanten urologischen Besuche aus. Ursache kann eine frühere Leistenoperation oder Vasektomie, eine Entzündung oder eine Nervenkompression sein, und oft lässt sie sich nicht klären. Das Vorgehen ist stufenweise (Ausschluss akuter Ursachen, konservative Behandlung, Nervenblockaden, in ausgewählten Fällen ein Eingriff), und die Belege für einzelne Methoden sind begrenzt; das ist ein Thema für den Urologen, nicht für Experimente zu Hause.

Der Arzt beginnt mit der Anamnese: wann und wie der Schmerz begann, ob er plötzlich ist, ob es ähnliche Episoden gab, ob Fieber, Harnwegsbeschwerden, eine Verletzung oder ein riskanter Sexualkontakt vorliegen. Dann werden Hodensack und Leisten im Stehen und Liegen untersucht: Größe und Lage der Hoden werden verglichen, der Kremasterreflex geprüft, die Stelle der größten Druckschmerzhaftigkeit bestimmt, Festigkeit und ein möglicher Knoten beurteilt. Bei jungen Patienten mit akutem Schmerz werden auch klinische Scores (z. B. der TWIST-Score) angewendet, die mehrere Symptome zu einer Punktzahl zusammenfassen und helfen zu entscheiden, ob ein Ultraschall genügt oder sofort operiert werden sollte. Diese Scores sind hilfreich, dürfen aber nicht als unfehlbar behandelt werden: Bei starkem Torsionsverdacht sollte das Warten auf zusätzliche Untersuchungen die Zeit bis zur Operation nicht verlängern.

Der Ultraschall mit Doppler-Option beurteilt die Durchblutung des Hodens: Bei der Torsion ist der Fluss vermindert oder aufgehoben, und der Strang selbst kann als verdrehte Struktur sichtbar sein (Whirlpool-Zeichen). Dieselbe Untersuchung hilft, eine Nebenhodenentzündung (vergrößerter, hyperämischer Nebenhoden mit verstärktem Fluss), einen Leistenbruch, Flüssigkeit in der Hodenhülle, Zysten, Krampfadern und Tumoren zu unterscheiden. Dabei sollte man eine Einschränkung beachten: Das Ultraschallergebnis ist nicht unfehlbar, und eine partielle oder intermittierende Torsion kann ein Bild mit erhaltenem Fluss ergeben. Wenn das klinische Bild stark auf eine Torsion hindeutet und der Ultraschall nicht eindeutig oder nicht verfügbar ist, kann die Entscheidung zur chirurgischen Exploration ohne Abwarten fallen. Die Operation besteht im Zurückdrehen des Strangs, der Beurteilung der Vitalität des Hodens und seiner Fixierung mit Nähten, meist auch auf der Gegenseite, weil die anatomische Veranlagung oft beidseitig besteht.

Innerhalb weniger Tage zum Arzt sollte man bei: einem neuen Knoten oder einer Vergrößerung eines Hodens, einem Gefühl von Schwere und Verhärtung, Blut im Sperma oder im Urin, Schmerzen, die länger als einige Tage anhalten, einer Größenveränderung eines Hodens, Ausfluss aus der Harnröhre. Dumpfe, chronische, seit Monaten bestehende Schmerzen sollte man planmäßig mit einem Urologen besprechen.

Hodenschmerzen sind kein Thema, bei dem Übervorsicht ein Fehler ist: Bei der Torsion hat eine Stunde Verzögerung messbare Kosten, ein unnötiger Besuch in der Notaufnahme kostet dagegen einige Stunden. In den übrigen Fällen, also bei Entzündung, Leistenbruch, Varikozele oder chronischem Schmerz, ist das Tempo nicht ganz so kritisch, aber ein Schmerz, der länger als einige Tage anhält oder von einem Knoten begleitet wird, sollte ärztlich untersucht werden. Die Belege, auf die wir unsere Empfehlungen stützen, stammen überwiegend aus Beobachtungsstudien und Übersichtsarbeiten von geringer bis mäßiger Qualität, aber die Richtung ist in allen einheitlich.