Belastungsluftnot: Wann ist es fehlende Fitness, wann eine Krankheit?

Bei Belastung brauchen die Muskeln ein Vielfaches an Sauerstoff im Vergleich zur Ruhe. Um ihn zu liefern, müssen vier Glieder zusammenarbeiten: die Lunge (Belüftung und Übertritt des Sauerstoffs ins Blut), das Herz (Pumpen des Blutes), das Blut (Hämoglobin und Eisen, die Sauerstoff transportieren) und die Muskeln selbst (Fähigkeit, Sauerstoff aufzunehmen und zu verwerten). Ein schwaches Glied an irgendeiner Stelle bringt den Körper früher an die Leistungsgrenze, und das Gehirn nimmt das als Luftnot wahr. Deshalb kann dieselbe Klage, 'mir geht die Luft aus', ganz verschiedene Ursachen haben.

Das erklärt, warum die Abklärung selten mit einem Test endet. Die Spirometrie beurteilt die Durchgängigkeit der Atemwege, sagt aber nichts über das Herz. Das Herzecho zeigt Bau und Funktion in Ruhe, erfasst aber nicht immer ein Problem, das erst bei Belastung auftritt. Das Blutbild deckt eine Anämie auf, aber keine fehlende Fitness. Deshalb beginnen Ärzte mit den häufigsten und am einfachsten erkennbaren Ursachen und greifen erst danach zu Belastungstests, die alle Glieder gleichzeitig sichtbar machen.

'Ist es nur fehlende Kondition?' fragen sich die meisten Menschen mit Atemnot. Eine gute Antwort liefert eine französische Studie, die nach Ursachen ungeklärter Belastungsluftnot bei Menschen suchte, deren NT-proBNP nicht erhöht war und deren Atemtests normal waren, also genau dort, wo einfache Tests meist enden und der Eindruck bleibt, 'es kam nichts heraus'.

Zwei Schlüsse ergeben sich aus diesen Zahlen. Erstens ist die Dekonditionierung die häufigste Erklärung ungeklärter Atemnot, wenn Herz- und Lungenuntersuchungen in Ruhe normal sind (47 %), und das ist eine gute Nachricht, weil sie sich durch Training verbessern lässt. Zweitens hatte etwa jeder Sechste eine beginnende Herzinsuffizienz, die erst in Belastungstests entdeckt wurde, und ein normales NT-proBNP schloss die Diagnose nicht aus. Die Grenzen sind zu beachten: Es ist eine kleine, selektierte Gruppe (vor allem Frauen über 60), die Prozentsätze lassen sich also nicht auf junge, schlanke Männer übertragen, die nach dem Laufen außer Atem sind.

NT-proBNP ist ein Hormon, das das Herz ausschüttet, wenn seine Wände gedehnt werden. Es gehört zu den Basisbluttests bei Verdacht auf Herzinsuffizienz, und Ärzte nutzen es vor allem zum Ausschluss: Ein niedriger Wert macht eine akute Herzinsuffizienz unwahrscheinlich. Wir beschreiben diese Untersuchung in unserem eigenen Eintrag zu Troponin und NT-proBNP. Wissenswert ist, wie gut der Test funktioniert und wo er nicht mehr genügt.

Was bedeutet das für jemanden, der seit mehreren Monaten kurzatmig ist? Erstens betreffen diese Daten akute Atemnot in einer Notaufnahme, nicht eine allmählich zunehmende, chronische Belastungsluftnot, lassen sich also nicht direkt auf die Hausarztpraxis übertragen. Zweitens schließt ein niedriger NT-proBNP eine akute Herzinsuffizienz sehr zuverlässig aus, seine Spezifität ist aber gering: Ein erhöhter Wert beweist keine Herzinsuffizienz, denn er steigt auch mit dem Alter, bei Nierenerkrankungen oder Vorhofflimmern. Drittens schließt, wie oben gesehen, ein normales NT-proBNP eine beginnende Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion nicht aus, die sich erst bei Belastung zeigt. Das ist kein Fehler des Tests, sondern seine Grenze, die man kennen sollte.

Zwei Faktoren bleiben bei der Abklärung von Atemnot oft im Schatten: Übergewicht und Eisenmangel. Adipositas erhöht die Atemarbeit und belastet das Herz, erschwert aber auch die Diagnostik: Laut einer Experten-Übersicht senkt Adipositas die Konzentration natriuretischer Peptide und vermindert die Sensitivität des Echos in Ruhe, sodass eine Herzinsuffizienz verzögert erkannt wird.

Der zweite oft übersehene Faktor ist Eisen. Eisenmangelanämie (niedriges Hämoglobin) senkt die Sauerstofftransportkapazität des Blutes, was sich bei Belastung rasch zeigt. Interessanter ist, dass Eisenmangel die Leistungsfähigkeit auch ohne Anämie beeinträchtigen kann, was wir in unseren Einträgen zu Ferritin und zu Eisenmangel ohne Anämie beschreiben. Eine Beobachtungsstudie aus einer belgischen Dyspnoe-Ambulanz zeigte, dass das Problem nicht theoretisch ist.

Praktische Folgerung: Bei Atemnot sollte man nicht nur ein Blutbild (Hämoglobin), sondern auch Ferritin und Transferrinsättigung anfordern. Ein niedriger Wert erklärt einen Teil der Fälle und ist eine meist behandelbare Ursache, doch auch der Grund des Eisenmangels (zum Beispiel Blutverlust, Ernährung, Aufnahme) muss geklärt werden. Die Daten der genannten Studie sind beobachtend und betreffen selektierte Patienten einer Spezialambulanz, dürfen also nicht als Aufforderung zur eigenmächtigen Eisensupplementierung gelesen werden.

Der übliche diagnostische Weg beginnt mit einer sorgfältigen Anamnese: seit wann die Atemnot besteht, bei welcher Anstrengung, ob Pfeifen, Husten, Beinschwellungen, Herzklopfen oder Brustschmerz dazukommen, ob geraucht wird, welche Medikamente eingenommen werden, ob Gewicht verloren wird oder Müdigkeit besteht. Darauf stützt der Arzt die Entscheidung, womit er beginnt. Die folgende Tabelle ordnet die üblichen Untersuchungen und was jede zeigen kann und was nicht.

Wenn diese Untersuchungen keine Antwort geben und die Atemnot das Leben weiter einschränkt, kann der Arzt einen Belastungstest mit Gasaustauschmessung (CPET) veranlassen. Die Untersuchung auf dem Laufband oder Fahrradergometer zeigt, welches Glied der Sauerstoffkette zuerst versagt: Herz, Lunge oder Muskeln. Vielen hilft zu verstehen, dass das schwächste Glied schlicht fehlendes Training ist, und diese Nachricht hat therapeutischen Wert. In der oben beschriebenen Studie fand auch die CPET bei 28,8 % der Patienten keine Ursache, ein fehlender Befund nach weiteren Tests heißt also nicht, dass die Beschwerden eingebildet sind.

Dass Atemnot das erste Zeichen einer Krebserkrankung sein kann, wird selten erwähnt und kann Angst auslösen. Deshalb lohnt der Blick auf die Daten: Eine dänische Registerstudie erfasste eine riesige Gruppe von Patienten mit Krankenhauskontakt wegen Atemnot und verglich die Krebshäufigkeit mit der Allgemeinbevölkerung.

Wie ist das zu lesen? Erstens stieg das relative Risiko, das absolute Risiko blieb aber klein: Nach einem Jahr wurde bei 3,8 % der Menschen Krebs diagnostiziert, bei der großen Mehrheit der Patienten mit Atemnot also keiner. Zweitens betrifft die Studie einen Krankenhauskontakt (also stärkere Atemnot), nicht das typische Schnaufen von jemandem, der einfach zugenommen hat. Drittens folgern die Autoren, dass bei der Abklärung von Atemnot auch an Krebs zu denken ist, nicht dass jede Atemnot eine Krebssuche erfordert. Für Lesende heißt das: Anhaltende, zunehmende Atemnot, besonders bei Rauchern oder mit Gewichtsverlust, Bluthusten oder Brustschmerz, ist nichts zum 'Abwarten'.

Ebenso falsch ist die umgekehrte Annahme, ein 'junger, schlanker Mensch kann keine Herz- oder Lungenerkrankung haben'. Deshalb tun Ärzte Klagen über Atemnot auch bei normalen Ergebnissen nicht ab, sondern erweitern die Abklärung schrittweise, von den einfachsten Tests hin zu Belastungstests.

Belastungsluftnot behandelt man am besten als diagnostische Frage, nicht als Urteil. Die Daten zeigen, dass meist fehlendes Training dahintersteht, es aber weder die einzige noch immer die einfachste Ursache ist: In einer Studie an Menschen mit ungeklärter Atemnot steckte selbst bei normalem NT-proBNP bei etwa jedem Sechsten eine beginnende Herzinsuffizienz dahinter, Eisenmangel war bei einem beachtlichen Anteil häufig, und bei manchen fand sich trotz breiter Diagnostik keine Ursache. Eine vernünftige Reihenfolge ist also: Anamnese und Notizen, Basisuntersuchungen, bei fehlender Antwort eine Belastungsdiagnostik, und im Hintergrund Wachsamkeit gegenüber Warnzeichen. Für Menschen ohne schwere Erkrankung ist die beste Nachricht, dass sich die Fitness durch schrittweises, regelmäßiges Training verbessern lässt, anfangs in Absprache mit dem Arzt.