Hematocrito alto sin TRT: causas en hombres y qué hacer

El hematocrito (Hto) es el porcentaje del volumen sanguíneo ocupado por los glóbulos rojos. Un valor elevado significa que la sangre es más 'espesa' de lo habitual, lo que aumenta su viscosidad y, con elevaciones importantes, el riesgo de complicaciones trombóticas. Los rangos de referencia dependen del laboratorio y del sexo; en varones el límite superior suele rondar el 50–52 %. En los criterios de la OMS para la policitemia vera el umbral es una hemoglobina superior a 16,5 g/dl o un hematocrito superior al 49 % en varones, pero un valor por encima de ese umbral no significa por sí solo una enfermedad de la médula: significa que hay que encontrar la causa.

Entre biohackers y personas atentas a su salud, el hematocrito se asocia casi exclusivamente con el tratamiento con testosterona, que tratamos ampliamente en la ficha sobre el valor seguro de hematocrito durante la TRT. Sin embargo, muchas personas con un resultado elevado no toman ningún andrógeno. Para ellas el camino diagnóstico es otro: en lugar de preguntarse cómo reducir la dosis, la pregunta es por qué el organismo produce demasiados glóbulos rojos o por qué hay demasiados en relación con el plasma.

Este artículo trata las causas y el orden del estudio en hombres sin TRT. No aborda el manejo del hematocrito durante la terapia con testosterona ni el tratamiento de la policitemia vera. Si le interesa la hemoglobina como valor y su interpretación en mujeres y hombres, dedicamos un texto aparte a la hemoglobina alta.

El primer paso para pensar en un hematocrito alto es preguntarse si realmente hay más glóbulos rojos (eritrocitosis absoluta) o si su concentración es simplemente mayor porque ha disminuido el volumen de plasma (eritrocitosis relativa, también llamada aparente). En el segundo caso la masa eritrocitaria es normal y el resultado sube porque la sangre está concentrada.

La eritrocitosis relativa la provocan sobre todo la deshidratación (poca ingesta de líquidos, calor, fiebre, diarrea, vómitos), los diuréticos, la sudoración intensa, por ejemplo tras una sauna o un entrenamiento, y beber alcohol el día anterior. En algunas personas un hematocrito elevado en una sola prueba es simplemente consecuencia de una mañana sin un vaso de agua. Por eso la primera recomendación, la más sencilla y barata, es repetir el hemograma tras una hidratación adecuada; el efecto de la cantidad de agua bebida sobre el hematocrito se describe en un artículo aparte sobre beber mucha agua antes del análisis.

En la eritrocitosis absoluta la médula ósea sí fabrica más glóbulos rojos. Esto ocurre por una de dos razones: o bien un estímulo externo (hipoxia, exceso de eritropoyetina, fármacos) obliga a la médula a trabajar más —hablamos entonces de eritrocitosis secundaria—, o bien la médula, con independencia de los estímulos, produce demasiados por una mutación de las células madre (policitemia vera, un grupo de neoplasias mieloproliferativas). La gran mayoría de los casos son de tipo secundario.

También importa una mirada histórica a los resultados. Si el hematocrito lleva años elevado en un nivel más o menos constante, se buscan más bien causas crónicas (congénitas, pulmonares, cardiacas, apnea). Si ha subido en unos meses, hay que pensar en causas adquiridas: un fármaco nuevo, haber empezado a fumar, un aumento de peso con apnea y, más raramente, un tumor productor de eritropoyetina. Por eso conviene tener a mano hemogramas antiguos.

En la práctica suelen figurar varias causas a la vez en la lista. Un varón con sobrepeso que fuma, duerme mal y ronca, bebe poca agua y ha empezado hace poco un fármaco SGLT2 por diabetes tiene al menos cuatro motivos independientes para que le suba el hematocrito. Eliminar uno —por ejemplo, dejar de fumar— puede bajar el resultado sin más intervenciones.

La apnea obstructiva del sueño es una causa frecuente, pero normalmente sin diagnosticar, de caídas nocturnas crónicas de la oxigenación de la sangre. La hipoxia estimula a los riñones a producir más eritropoyetina, y esta induce a la médula ósea a fabricar glóbulos rojos. La pregunta es con qué frecuencia esto conduce a una eritrocitosis clínicamente visible y si tratar la apnea mejora los resultados.

De aquí se desprenden varias cosas. Primero, en toda la población con apnea la eritrocitosis es infrecuente (unos pocos por ciento) pero aumenta con la gravedad de la apnea. Segundo, el tratamiento eficaz de la apnea (CPAP) reduce el hematocrito en torno a un punto porcentual de media: no es mucho, pero va en un sentido lógico. Tercero, ese efecto procede de ensayos de un solo brazo, por lo que su magnitud debe tomarse con cautela. Conclusión práctica: en un varón con hematocrito alto, ronquidos, somnolencia diurna, sequedad bucal matutina o hipertensión, vale la pena considerar un estudio de apnea (cuestionario, polisomnografía o poligrafía).

Una exposición más amplia de la apnea y su diagnóstico se encuentra en la ficha sobre la apnea obstructiva y central del sueño. Conviene saber también que la propia apnea aumenta el riesgo cardiovascular, de modo que el diagnóstico tiene valor con independencia de su efecto sobre el hematocrito.

Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2) son fármacos utilizados en la diabetes tipo 2, la insuficiencia cardiaca y la enfermedad renal crónica. Además de reducir la glucemia, disminuyen el volumen plasmático y probablemente aumentan la producción de eritropoyetina, lo que favorece un aumento del hematocrito. El fenómeno es hoy bien conocido y algunos autores lo consideran parte del mecanismo del beneficio cardiovascular de estos fármacos.

Para el paciente esto significa que, con un hematocrito elevado, conviene revisar qué fármacos toma y no suspenderlos por su cuenta. Si el hematocrito sube tras introducir un inhibidor de SGLT2, la decisión sobre cómo seguir —observación, hidratación, posible reducción de dosis o cambio de fármaco, o inicio de un estudio hematológico— corresponde al médico que lo trata, que sopesará el beneficio cardiorrenal frente al riesgo. Conviene saber que combinar inhibidores de SGLT2 con terapia con testosterona aumenta aún más el riesgo de eritrocitosis, por lo que en quienes toman ambos la vigilancia debe ser más frecuente.

Entre otros fármacos y sustancias que pueden elevar el hematocrito se cuentan los agentes estimulantes de la eritropoyesis (usados en la anemia), los andrógenos y, en el deporte, la eritropoyetina y productos afines. Si usa algo al margen de la atención médica, dígaselo al médico: esa información acorta el estudio en muchos pasos y, desde el punto de vista médico, no es nada de lo que avergonzarse.

La policitemia vera es una neoplasia mieloproliferativa en la que la médula ósea produce demasiados glóbulos rojos (a menudo también blancos y plaquetas) por una mutación, lo más frecuente JAK2 V617F o en el exón 12. A diferencia de las causas secundarias, la secreción de eritropoyetina suele ser baja, porque la médula trabaja con independencia de la señal de los riñones. La enfermedad aumenta el riesgo de coágulos y a largo plazo puede evolucionar a fibrosis medular o leucemia aguda, pero reconocida y tratada tiene buen pronóstico.

En la práctica el estudio suele hacerse por etapas. Primero, repetir el hemograma con buena hidratación y valorar los factores evidentes (tabaco, fármacos, apnea). Si el hematocrito sigue elevado, las siguientes pruebas son habitualmente la eritropoyetina sérica y el análisis de la mutación JAK2 y, según el cuadro, gasometría o pulsioximetría nocturna, valoración de la función pulmonar y cardiaca, ecografía abdominal con valoración de riñones y bazo y la saturación. Con eritropoyetina baja y mutación JAK2, la policitemia vera es muy probable y requiere derivación al hematólogo. Una eritropoyetina alta o normal sugiere una causa secundaria.

Tenga en cuenta que el nivel de eritropoyetina se interpreta de forma distinta según el laboratorio y que es solo una pieza del rompecabezas. Por eso cuentan el contexto y los pasos siguientes que fije el médico, no su propia interpretación de un valor aislado.

También sucede lo contrario: alguien con un resultado apenas por encima de lo normal le resta importancia durante años aunque lo acompañen ronquidos e hipertensión, el cuadro clásico de una apnea sin diagnosticar. En ese caso la cifra de hematocrito en sí no es peligrosa, pero es una pista hacia el diagnóstico de una enfermedad que importa de verdad para el corazón y los vasos. Ni el pánico ni la despreocupación son, pues, una buena opción.

Conviene además distinguir dos conceptos: hematocrito alto como rasgo de laboratorio y eritrocitosis como estado que requiere estudio. Un ligero exceso sobre el límite superior en un varón sano y activo que vive en altitud es un caso distinto de un hematocrito del 55 % en un fumador con hipertensión. La interpretación debe tener siempre en cuenta el valor, su tendencia, los síntomas y los factores de riesgo.

Recuerde que muchos de los síntomas enumerados tienen también otras causas, más frecuentes. Su presencia junto con un hematocrito alto no significa un diagnóstico, solo justifica una evaluación más urgente.

El hematocrito alto sin TRT es un buen ejemplo de resultado que pide un enfoque metódico y no emocional. Primero comprobamos lo simple y reversible: hidratación, tabaco, fármacos, sueño. Solo después, si el resultado persiste, recurrimos a la eritropoyetina y a la prueba JAK2. Este orden ahorra estrés y gastos innecesarios sin pasar por alto diagnósticos raros y graves.