HbA1c y glucosa en ayunas: por qué los resultados no coinciden y a cuál creer

La glucosa en ayunas describe la concentración de glucosa en un momento, tras al menos 8 horas sin comer. Depende de la producción hepática de glucosa durante la noche, de la sensibilidad a la insulina a esa hora, pero también de factores de corta duración: sueño, estrés, infección, la cena de la noche anterior. La HbA1c es el resultado de una reacción no enzimática: la glucosa se une a la hemoglobina de los glóbulos rojos en proporción a su concentración a lo largo del tiempo, de modo que el resultado refleja la glucemia media ponderada hacia las últimas semanas, incluida la glucosa tras las comidas. Una persona con glucosa en ayunas normal pero con picos altos tras comer puede, por tanto, tener la HbA1c elevada, y viceversa.

A ello se suma la distinta variabilidad de las propias pruebas. En el estudio de Selvin et al. (2007), el coeficiente de variación intraindividual fue del 5,7 % para la glucosa en ayunas, del 16,7 % para la glucosa a las 2 horas de una prueba de sobrecarga y del 3,6 % para la HbA1c; la HbA1c es, por tanto, la más estable de las tres, y una glucosa en ayunas aislada claramente menos. Una discrepancia no tiene por qué significar que la HbA1c sea la 'verdadera': puede significar que una única medición de glucosa cayó en una mañana más o menos típica.

La conclusión práctica es que el desacuerdo entre HbA1c y glucosa en ayunas es una norma poblacional, no una excepción. Por eso los estándares de la American Diabetes Association (ADA, 2025) establecen que, cuando dos pruebas distintas dan resultados discordantes, se repite aquella cuyo resultado supera el umbral diagnóstico, en lugar de promediar ambas o suponer que basta el resultado 'mejor'. En la práctica clínica, el estudio suele completarse con una OGTT cuando los resultados son límite o contradictorios.

La hemoglobina se glica más cuanto más tiempo circula la célula en la sangre, por lo que la HbA1c depende no solo de la glucosa media sino también de la edad media de los eritrocitos. En una persona cuyos glóbulos rojos viven más o se renuevan más despacio, la HbA1c será más alta con la misma glucemia; en una persona cuyos glóbulos rojos se desgastan rápido, más baja. Esta variabilidad en personas sanas se mostró en un estudio con marcado con biotina.

Esta 'constante' individual se denomina a veces brecha de glicación (glycation gap: diferencia entre la HbA1c medida y el valor predicho a partir de otras medidas, como la fructosamina) o índice de glicación de la hemoglobina. En el estudio de Zafon et al. (2013) con 508 personas con diabetes tipo 2, en las que la medición se repitió tras unas 30 semanas, la brecha de glicación fue reproducible y consistente en el tiempo, y se relacionó de forma independiente con la creatinina, la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM), la glucemia y el tratamiento con metformina: los pacientes que tomaban metformina tenían una HbA1c más alta con fructosamina similar. Este resultado es observacional y procede de un grupo de pacientes, pero muestra que una discrepancia puede ser un rasgo de la persona y no una casualidad.

Lo que se deduce de este metaanálisis tiene importancia práctica: en una persona con déficit de hierro, la HbA1c puede estar sobreestimada en torno a 0,5–0,7 puntos porcentuales de media, suficiente para desplazar un resultado de 5,3 % a 6,0 % (zona de prediabetes) con una glucemia completamente normal. El mecanismo no está del todo aclarado; lo que más se cita son cambios en la población de glóbulos rojos, incluida una mayor edad media de los eritrocitos en la anemia ferropénica, y una mayor glicación en esa población. Es importante que el efecto afectó no solo a la anemia manifiesta sino también al déficit de hierro sin anemia (véanse nuestras fichas sobre la ferritina y sobre el déficit de hierro sin anemia).

Si la HbA1c está elevada y la glucosa en ayunas es normal, una de las primeras cosas que conviene comprobar es la ferritina y el hemograma (hemoglobina, VCM, ADE). El déficit de hierro es frecuente sobre todo en mujeres con menstruaciones abundantes y en personas con dieta vegetal, por lo que son los casos en que más conviene pensar en él. Una vez corregido el déficit de hierro, la HbA1c suele bajar, como confirman los estudios de intervención, pero hay que recordar que el tratamiento con hierro es una decisión médica y exige confirmar el déficit con pruebas.

La anemia megaloblástica por déficit de vitamina B12 (y de folato) alarga la vida de los glóbulos rojos y, como el déficit de hierro, puede elevar la HbA1c. En el estudio de Aydin et al. (2022), con 37 personas sin diabetes que tenían prediabetes según la HbA1c y anemia por déficit de B12, y 40 voluntarios sanos, la cianocobalamina oral a 1 mg diarios durante 3 meses elevó la hemoglobina de 11,31 a 12,26 g/dl, y la HbA1c bajó de 6,01 a 5,77 %. En el 35 % de los pacientes, tras 3 meses, la HbA1c ya no cumplía el criterio de prediabetes. Los autores concluyen que corregir el déficit de B12 antes de tomar una decisión diagnóstica o terapéutica basada en la HbA1c protege de un diagnóstico erróneo. Este estudio no estuvo controlado con placebo, por lo que su valor es moderado, pero la dirección del efecto es coherente con el conocimiento general sobre la HbA1c.

En sentido contrario actúan los estados que acortan la vida de los glóbulos rojos o aceleran su renovación: anemia hemolítica, pérdida de sangre o transfusión recientes, tratamiento con eritropoyetina y también algunas hemoglobinopatías. La HbA1c queda entonces a menudo subestimada respecto a la glucemia real y puede enmascarar una diabetes. La revisión de Radin (2014) describe estos escenarios y los marcadores alternativos, entre los que están la fructosamina y la albúmina glicada. En la enfermedad renal crónica, la HbA1c se ve afectada por el acortamiento de la vida de los glóbulos rojos, la anemia y el tratamiento con agentes estimulantes de la eritropoyesis, lo que hace más difícil interpretar la HbA1c en la enfermedad renal avanzada y exige cautela.

Una variante de hemoglobina es una forma genéticamente alterada de la molécula de hemoglobina. Las más frecuentes son el rasgo drepanocítico (HbS), la HbC y la HbE, y a este grupo se suman también las talasemias. El efecto de una variante así sobre el resultado de la HbA1c depende del método que use el laboratorio (cromatografía, inmunoensayo, electroforesis capilar): algunos métodos son resistentes a las variantes más comunes, otros dan resultados falsamente aumentados o disminuidos. Los laboratorios que usan métodos certificados suelen tener procedimientos para detectar variantes y anotan el resultado, pero el paciente no siempre lo sabe.

En la práctica conviene preguntar al laboratorio (o al médico) con qué método se midió la HbA1c, sobre todo cuando el resultado se aparta llamativamente de la glucosa, hay anemia, talasemia o enfermedad drepanocítica en la familia, o se procede de una región con alta frecuencia de hemoglobinopatías. Ante la sospecha de una variante o cuando la HbA1c no es fiable, los estándares de la ADA aconsejan en tales condiciones basarse en criterios de glucosa plasmática (glucosa en ayunas, OGTT) y no en la HbA1c.

La fructosamina y la albúmina glicada reflejan la glicación de las proteínas séricas y, por tanto, la glucemia de un periodo más corto, unas 2–3 semanas en lugar de 2–3 meses, y no dependen de la vida de los glóbulos rojos. Por ello se usan a veces como marcadores adicionales cuando la HbA1c no es fiable (p. ej. en anemias y hemoglobinopatías). La revisión de Ribeiro et al. (2016) indica que la albúmina glicada y la fructosamina pueden aportar información adicional o una medida fiable cuando la HbA1c no es de fiar, y que el periodo de exposición más corto puede ser útil para detectar cambios rápidos. En un estudio pequeño de 34 personas con diabetes (Desouza et al., 2023), la albúmina glicada se correlacionó con el tiempo en rango de la MCG mejor que la HbA1c y la fructosamina. Hay que recordar, sin embargo, que estos marcadores tienen sus propias limitaciones (alteraciones de la concentración de albúmina y proteínas, enfermedades hepáticas y renales, hormonas tiroideas), no tienen umbrales diagnósticos tan bien establecidos como la HbA1c y están menos disponibles.

Este resultado es importante para los usuarios de MCG sin diabetes: el GMI que muestra la aplicación no es una 'HbA1c casera' y en personas sanas puede ser más de medio punto porcentual superior al resultado de laboratorio. El índice se desarrolló y validó sobre todo en personas con diabetes, por lo que no debe ser la base de decisiones diagnósticas en personas sanas. La discrepancia GMI–HbA1c nace de los mismos mecanismos que el desacuerdo HbA1c–glucosa: diferencias en la vida de los glóbulos rojos y en la tasa individual de glicación, además del error de medida del sensor.

Es importante resolver una discrepancia de forma sistemática y no escoger el resultado que parece más favorable. Si una prueba supera el umbral diagnóstico de la diabetes, no debe ignorarse solo porque la otra sea 'bonita'. Por eso el estándar es repetir la prueba que da un resultado en el rango de enfermedad y, si no hay acuerdo, ampliar el estudio con una OGTT. Tampoco hay que tomar por cuenta propia decisiones de cambiar la dieta o la suplementación (sobre todo de hierro, que en exceso es perjudicial) basándose únicamente en una discrepancia entre resultados.

Una discrepancia entre HbA1c y glucosa en ayunas es uno de esos resultados que se toman fácilmente por una contradicción y que en realidad aportan información adicional: sobre cómo responde una persona a la glucosa tras las comidas, sobre su estado de hierro y de B12, sobre la vida de sus glóbulos rojos. Conviene, pues, no empezar por la pregunta 'a cuál creer', sino por 'por qué difieren'. Un hemograma sencillo con ferritina y una medición de B12 suelen explicar mucho más que nuevas repeticiones de la sola glucosa, y en caso de duda el árbitro más fiable es la OGTT.