Fenómeno del alba: por qué sube la glucosa antes del desayuno y cuándo importa

El organismo no mantiene una sensibilidad constante a la insulina durante las 24 horas. El reloj circadiano, situado en el hipotálamo (núcleo supraquiasmático), regula el ritmo diario de la producción hepática de glucosa y de la sensibilidad hepática a la insulina. Hacia la mañana —en la segunda parte de la noche y justo antes de despertar— aumenta la secreción de cortisol, y durante el sueño profundo aparecen pulsos de hormona del crecimiento. Ambas hormonas actúan en sentido opuesto a la insulina: potencian la gluconeogénesis y la glucogenólisis en el hígado, y la hormona del crecimiento reduce además la captación de glucosa en los músculos. La revisión de Carroll y Schade (2005) indica que el mecanismo más probable del fenómeno del alba es precisamente el deterioro de la sensibilidad a la insulina en hígado y músculos mediado por la hormona del crecimiento, aunque las vías bioquímicas exactas siguen sin aclararse.

En una persona sana, este aumento matutino de la resistencia a la insulina lo compensa el páncreas: las células beta secretan algo más de insulina y la glucosa se mantiene en un rango estrecho, a menudo sin un cambio apreciable. El fenómeno del alba se hace visible en los resultados cuando la reserva compensadora es limitada: en la diabetes tipo 2, en la resistencia a la insulina previa y en personas tratadas con insulina, en quienes el aumento matutino de la necesidad de insulina no se cubre automáticamente. Como lo expresan Rybicka et al. (2011), el fenómeno del alba se produce cuando disminuye la secreción de insulina endógena o desaparece el efecto de la insulina administrada el día anterior, mientras aumenta de forma fisiológica el nivel de hormonas antagonistas de la insulina.

La revisión de Peng et al. (2022) añade un hilo importante: la alteración del reloj circadiano se asocia con un fenómeno del alba ampliado en la diabetes tipo 2. Esto significa que el sueño irregular, el trabajo por turnos y la desorganización del ritmo diario pueden ser factores que amplifiquen lo que en una persona sana es una fluctuación apenas perceptible. Estos datos son de revisión y de carácter mecanístico, por lo que no demuestran que mejorar la regularidad del sueño reduzca la subida matutina en una persona concreta, pero explican por qué los cambios en el ritmo diario forman a veces parte de los consejos prácticos.

Este resultado ordena la intuición. El fenómeno del alba no es 'sí o no': es un continuo que se acentúa a medida que empeora la regulación glucémica. Solo alrededor del 9 % de las personas con tolerancia normal a la glucosa superaron el umbral de 20 mg/dl adoptado en este estudio, mientras que en la diabetes tipo 2 lo superó más de la mitad de las estudiadas. Esto no significa que el 9 % de las personas sanas tenga un problema: los propios autores señalan que la definición por umbral es convencional y se usa sobre todo para describir la intensidad del fenómeno, no para diagnosticar una enfermedad. Una subida menor (el umbral secundario de 0,56 mmol/l, unos 10 mg/dl) ocurre con mucha más frecuencia, también en personas sin diabetes.

La revisión clásica de Carroll y Schade, basada en estudios más antiguos en pacientes, propone una definición clínica: un aumento de la glucosa de más de 10 mg/dl desde el nadir nocturno o un aumento de la necesidad de insulina de al menos el 20 %. Según esta definición, el fenómeno del alba afecta a aproximadamente la mitad de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2 (54 % y 55 % en los datos citados). Los autores advierten, no obstante, que existen controversias sobre su frecuencia, reproducibilidad y patogenia: la magnitud del alza matutina puede variar de una noche a otra en la misma persona. Por eso una sola noche no basta para sacar conclusiones.

Sin duda, a pequeña escala. Con la popularización de los sensores MCG entre personas sanas, cada vez más gente ve en el gráfico 'escalones' nocturnos de glucosa o una subida matutina antes del desayuno y lo interpreta como señal de enfermedad. Un estudio de referencia multicéntrico con 153 personas sanas sin diabetes (Shah et al., 2019) mostró que la glucosa media era de unos 98–99 mg/dl (104 mg/dl en mayores de 60 años) y que la glucosa se mantuvo entre 70 y 140 mg/dl el 96 % del tiempo; la mediana del tiempo por debajo de 70 mg/dl fue del 1,1 % del día (unos 15 minutos). Esto significa que incluso en personas sanas la glucosa fluctúa, y que los episodios breves fuera del rango 'ideal' son normales.

Para entender el fenómeno del alba también importa que los sensores MCG miden la glucosa en el líquido intersticial, no en la sangre, y tienen su propio error de medida y un retraso. Artefactos conocidos, como falsas 'bajadas nocturnas' tras la compresión del sensor al dormir de lado, pueden distorsionar la imagen de las horas de la noche. Una subida aislada de 10–20 mg/dl visible en el gráfico de camino al despertar no debe interpretarse, por tanto, como prueba de un trastorno. Una discusión más amplia de las limitaciones de la MCG en personas sin diabetes se encuentra en nuestro artículo sobre la monitorización continua de glucosa para personas sanas.

El efecto Somogyi es una hipótesis según la cual una hipoglucemia nocturna desencadena una respuesta de rebote de las hormonas contrarreguladoras (adrenalina, glucagón, cortisol), lo que produce una glucosa alta por la mañana. Afecta solo a personas que usan fármacos capaces de provocar hipoglucemia —insulina o sulfonilureas— y en teoría exigiría reducir, no aumentar, la dosis de la noche. En personas que no usan estos fármacos no tiene significado práctico: un páncreas y un hígado sanos no provocan un 'rebote' tras una bajada nocturna de la glucosa.

La conclusión práctica de esta tabla para las personas sin diabetes es sencilla: el efecto Somogyi no se aplica aquí, y el cambio matutino de la glucosa suele deberse al fenómeno del alba, a la influencia de la cena o a la variabilidad habitual. Para las personas con diabetes, distinguir el fenómeno del alba del efecto Somogyi y de una dosis nocturna insuficiente requiere mediciones de glucosa por la noche (p. ej. hacia las 3:00–5:00 durante varias noches) o MCG, como señalan Rybicka et al. (2011), y las decisiones terapéuticas corresponden al médico que las trata.

En la diabetes tipo 2, el fenómeno del alba tiene consecuencias medibles. Monnier et al. (2013) analizaron datos de MCG de 248 personas con diabetes tipo 2 no tratadas con insulina (dieta, sensibilizadores a la insulina o secretagogos). La mediana del aumento de la glucosa desde el nadir nocturno hasta el valor previo al desayuno fue de 16 mg/dl (rango intercuartílico 0–31,5 mg/dl) y no difirió significativamente entre los grupos formados según el tratamiento o la HbA1c. El impacto medio del fenómeno del alba sobre la HbA1c se estimó en unos 0,4 puntos porcentuales (0,39 %), y sobre la glucosa media de 24 horas en unos 12 mg/dl; los autores señalan que ninguno de los antidiabéticos orales disponibles elimina este efecto.

Los datos epidemiológicos sugieren que un fenómeno del alba muy grande podría tener valor pronóstico. En un estudio prospectivo con 5542 adultos hospitalizados con diabetes tipo 2 (Cai et al., 2024), tras una mediana de seguimiento de 9,4 años, un aumento de la glucosa desde el nadir nocturno hasta el valor previo al desayuno superior a 5,55 mmol/l (unos 100 mg/dl) se asoció con un riesgo un 30 % mayor de muerte por cualquier causa en comparación con el grupo con un aumento de 1,12–3,33 mmol/l (unos 20–60 mg/dl), tras tener en cuenta la HbA1c. Es un estudio observacional realizado en pacientes que requirieron hospitalización, por lo que no demuestra causalidad ni se traslada a personas sanas, pero sugiere que un fenómeno del alba intenso merece considerarse un elemento de la evaluación del control glucémico.

No toda subida matutina de la glucosa es el fenómeno del alba. Entre las causas coexistentes o imitadoras más comunes están: una cena tardía y copiosa rica en carbohidratos de índice glucémico alto (lo tratamos en un artículo aparte), un sueño corto o interrumpido, el alcohol por la noche, un estrés intenso o una enfermedad (infección, inflamación), la toma de fármacos que elevan la glucosa (p. ej. glucocorticoides) y horarios inadecuados de los antidiabéticos en personas enfermas. En cambio, si la glucosa en ayunas se mantiene en el rango 100–125 mg/dl, conviene hacer una HbA1c y valorar una OGTT, en lugar de centrarse únicamente en la forma de la curva nocturna de MCG.

También conviene recordar las hipoglucemias nocturnas en personas que usan insulina o secretagogos: una glucosa baja por la noche (por debajo de 70 mg/dl) puede parecer 'glucosa alta por la mañana' en la siguiente medición si la persona comió algo dulce tras despertar. Es la mejor razón para no cambiar las dosis en personas tratadas con insulina a partir de resultados matutinos aislados y para no adivinar si se trata del fenómeno del alba o del efecto Somogyi.

¿Qué se puede hacer de forma realista en una persona sin diabetes si se ve una subida matutina pero los resultados de laboratorio son normales? La respuesta es poco espectacular pero honesta: lo más frecuente es nada más allá de cuidar los factores generales que favorecen la sensibilidad a la insulina: sueño regular, actividad física, una composición sensata de la última comida y evitar cenas muy tardías y abundantes. La evidencia de que intervenciones concretas 'apagan' un fenómeno del alba fisiológico en personas sanas es limitada, y el propio fenómeno del alba no es un objetivo de tratamiento.

El fenómeno del alba es uno de esos temas que, gracias a la popularización de la MCG, han empezado a preocupar a personas sanas, aunque en su caso describe simplemente el ritmo hormonal normal del día. Un enfoque sensato separa dos preguntas: si la subida matutina es fisiológica, es decir, pequeña y reproducible, y si los valores absolutos de glucosa, la HbA1c y una eventual OGTT están dentro de lo normal. Si es así, el gráfico de MCG es una curiosidad y no una indicación para actuar. Si no, la conversación con un médico importa más que otro día con el sensor.