HOMA-IR: cómo calcularlo e interpretar el resultado

El error más frecuente al calcular el HOMA-IR a mano es confundir las unidades. Los laboratorios informan la glucosa en mg/dl o mmol/l (1 mmol/l equivale a unos 18 mg/dl) y la insulina en µUI/ml (o mUI/l, el mismo valor numérico) o en pmol/l. La fórmula con 405 requiere la glucosa en mg/dl, la fórmula con 22,5 en mmol/l, y en ambas la insulina debe estar en µUI/ml. Si el laboratorio informa la insulina en pmol/l, primero hay que convertirla a µUI/ml dividiendo por unos 6,945 (1 µUI/ml equivale a unos 6,9 pmol/l; en la literatura también se usa la aproximación 6,0, así que con pmol/l comprueba siempre qué factor emplea tu calculadora).

El modelo HOMA fue descrito en 1985 por Matthews et al. Se basa en una idea sencilla: en ayunas, las concentraciones de glucosa e insulina en sangre resultan de un bucle de retroalimentación entre el hígado, que produce glucosa, y el páncreas, que secreta insulina. Comparando los valores medidos con las predicciones de un modelo informático, puede estimarse qué parte de la desviación se debe a la resistencia de los tejidos a la insulina y cuál a una función insuficiente de las células beta. Las fórmulas simplificadas (405 y 22,5) son una aproximación de este modelo que se calcula fácilmente con una calculadora.

La revisión de Wallace, Levy y Matthews de 2004, escrita por los creadores del método, ordena sus usos. Señala que el HOMA es una herramienta clínica y epidemiológica muy utilizada, validada frente a diversos métodos fisiológicos, y que tiene la ventaja de requerir una sola muestra de plasma. Los autores subrayan, no obstante, que el resultado solo es fiable si los datos de entrada son sólidos y que el índice funciona mejor en estudios de cohortes y epidemiológicos que como medida aislada de la función de las células beta. Para el paciente, esto significa que el HOMA-IR es una buena herramienta de cribado y comparación, pero no una medición precisa.

También conviene recordar qué mide el HOMA-IR y qué no. Se basa en el estado en ayunas, por lo que refleja sobre todo la resistencia del hígado a la insulina, es decir, con qué facilidad la insulina frena la producción nocturna de glucosa, y no con qué eficacia captan los músculos la glucosa tras una comida. Una persona con un HOMA-IR normal puede, por tanto, tener intolerancia a la glucosa tras una sobrecarga, y a la inversa. Por eso, en situaciones poco claras, los médicos recurren también a una prueba de sobrecarga de glucosa.

Los pacientes suelen buscar respuesta a la pregunta 'a partir de qué valor tengo resistencia a la insulina'. La respuesta honesta es: no hay un límite único común a todos. En los laboratorios polacos y en las descripciones en internet se ven con más frecuencia umbrales en torno a 2,0–2,5 (a veces más bajos, p. ej. 1,9, o más altos, p. ej. 2,9), pero proceden de poblaciones y métodos distintos, y los estudios muestran cuánto depende el resultado de cómo se determine el punto de corte.

La misma conclusión se desprende de la revisión de Tahapary et al. (2022): existe una elevada variabilidad de los umbrales de HOMA-IR usados para definir la resistencia a la insulina, y la distribución del índice depende de las características demográficas de los estudiados, como la edad, el sexo y la raza, lo que dificulta establecer el punto de corte óptimo. Los autores añaden que una alternativa más sencilla que no requiere medir insulina es el índice TyG (a partir de triglicéridos y glucosa), pero también para este los umbrales varían. Trasladar un límite de una población (p. ej. española, asiática, estadounidense) a otra sin validación es, por tanto, arriesgado.

Mientras que la glucosa se mide con métodos bien estandarizados, la medición de la insulina es mucho menos homogénea entre laboratorios. El informe de un grupo de trabajo de la American Diabetes Association (Marcovina et al., 2007), que evaluó 12 métodos comerciales de 9 fabricantes, encontró coeficientes de variación intraensayo de entre el 3,7 % y el 39,0 %, y entre métodos distintos del 12 % al 66 % (mediana del 24 %). El uso de un preparado de referencia común de insulina no mejoró la concordancia entre los métodos. Como la insulina es una de las dos variables de la fórmula del HOMA-IR, su incertidumbre se transmite directamente al resultado del índice.

En la práctica esto significa que la misma muestra de sangre, analizada con dos métodos distintos, puede dar valores de insulina que difieran en decenas de por ciento y, por tanto, un HOMA-IR que difiera en una cantidad similar. Además, la insulina se secreta de forma pulsátil, por lo que incluso en las mismas condiciones una extracción aislada puede variar. Por estas razones, comparar resultados de HOMA-IR de laboratorios distintos es incierto, y los cambios menores de varias decenas de por ciento son difíciles de aceptar como reales sin repetición. Con resultados límite, lo más sensato es apoyarse en dos o más mediciones realizadas en el mismo laboratorio.

El patrón de referencia para medir la sensibilidad a la insulina es el clamp hiperinsulinémico-euglucémico, un procedimiento de investigación en el que se administran insulina y glucosa por vía intravenosa y se mide cuánta glucosa es capaz de utilizar el organismo. Es laborioso y no está disponible de forma rutinaria, por eso se buscan índices sustitutivos. El metaanálisis de Otten et al. (2014) reunió las correlaciones de tales índices con el clamp. Entre los índices basados en una muestra en ayunas, las correlaciones más fuertes correspondieron al QUICKI revisado (r=0,68), el QUICKI (r=0,61), el log HOMA-IR (r=−0,60) y el HOMA-%S (r=0,57), y entre los basados en la OGTT: Stumvoll MCR y OGIS (r=0,70), Matsuda (r=0,67), Stumvoll ISI (r=0,67) y Gutt (r=0,65).

De este trabajo se extraen dos conclusiones. Primero, el HOMA-IR (especialmente tras la transformación logarítmica) se correlaciona moderadamente bien con el clamp, en torno a 0,6, y no difiere notablemente de otros índices sencillos de una muestra en ayunas. Segundo, los índices basados en la OGTT no son claramente mejores que el mejor índice de muestra en ayunas. Los autores consideraron el QUICKI revisado tan bueno como las mejores medidas de la OGTT y lo recomiendan para grandes estudios clínicos. Una correlación de aproximadamente 0,6 significa que el HOMA-IR explica más o menos un tercio de la variabilidad de la sensibilidad a la insulina medida por el clamp, lo que muestra que el índice es una aproximación y no una medición precisa.

Para la práctica se desprenden varias cosas. El HOMA-IR tiene un valor pronóstico real, porque las personas con valores más altos desarrollan con más frecuencia diabetes e hipertensión y tienen más eventos cardiovasculares no fatales. Al mismo tiempo, son estudios observacionales, por lo que no demuestran que el índice en sí sea una causa, y la fuerza de la asociación (HR 1,3–1,9) es moderada. La falta de asociación con los eventos cardiovasculares fatales y con la mortalidad por cáncer en este metaanálisis advierte contra atribuir a un HOMA-IR alto el carácter de 'sentencia'. Es un indicador de riesgo que tiene sentido sobre todo junto a otros factores.

Un resultado alto de HOMA-IR no es un diagnóstico, sino una señal para una evaluación más amplia. El primer paso es la confirmación: repetir la prueba en las mismas condiciones y en el mismo laboratorio. El segundo es ponerlo junto a otros datos: perímetro de cintura, peso corporal, tensión arterial, perfil lipídico (triglicéridos, HDL), glucosa en ayunas, HbA1c, enzimas hepáticas (el hígado graso suele coexistir con la resistencia a la insulina) y, en mujeres, síntomas del síndrome de ovario poliquístico. Cuando el resultado es límite o no concuerda con el cuadro clínico, el médico puede solicitar una prueba de sobrecarga de glucosa, en casos seleccionados con medición de insulina.

La evidencia de los beneficios del cambio de estilo de vida procede sobre todo de estudios de prediabetes: la revisión de The Lancet (Tabák et al., 2012) indica que, en personas con prediabetes, las intervenciones sobre el estilo de vida se asocian con una reducción relativa del riesgo de diabetes del 40–70 %. Debe subrayarse, sin embargo, que estos datos se refieren al riesgo de diabetes y no al propio índice HOMA-IR, que es solo una medida indirecta. No hay buena evidencia de que reducir el HOMA-IR en sí, independientemente de reducir la grasa visceral y mejorar la condición física, se traduzca en beneficios para la salud.

El HOMA-IR es una herramienta que se sobrevalora con facilidad y con la misma facilidad se descarta. Se sobrevalora cuando un resultado de 2,6 se toma por un diagnóstico y 2,4 por salud, olvidando la incertidumbre de las mediciones de insulina y la falta de umbrales universales. Se descarta cuando se rechaza un valor alto solo porque la glucosa es normal, aunque justamente entonces el índice tiene más sentido: como señal temprana de que el organismo necesita más insulina de la que debería. Lo sensato es usarlo como un elemento de una evaluación más amplia, repetirlo en las mismas condiciones y basar las decisiones en el contexto clínico.