Chronische Übelkeit: Ursachen (Magen, Medikamente, Hormone, Nervensystem) und wie sie abgeklärt wird

Die Rom-IV-Klassifikation von 2016 führt unter den gastroduodenalen Störungen drei Übelkeits- und Erbrechenstörungen auf: das chronische Übelkeits- und Erbrechenssyndrom, das zyklische Erbrechenssyndrom und das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom. Das Ruminationssyndrom bildet eine eigene Gruppe. Die Diagnose einer dieser funktionellen Störungen ist erst möglich, nachdem organische, metabolische und medikamentöse Ursachen ausgeschlossen wurden, und die Kriterien beruhen auf Dauer und Charakter der Symptome.

In der Praxis bedeutet das, dass „funktionelle Übelkeit“ keine Diagnose der ersten Wahl ist. Zuerst muss geprüft werden, ob Medikamente, eine Erkrankung des Verdauungstrakts, endokrine Störungen oder neurologische Ursachen sie erklären. Erst wenn ein passend gewählter Untersuchungsumfang keine Ursache zeigt, kann man von einer funktionellen Störung sprechen — und auch dann beurteilt der Arzt, ob die Symptome die Rom-IV-Kriterien vollständig erfüllen.

Die Gastroparese ist eine verzögerte Magenentleerung ohne mechanische Verlegung des Magenausgangs, die sich durch Übelkeit, Erbrechen, frühe Sättigung, Blähgefühl und Schmerz oder Unbehagen im Oberbauch äußert. Laut einem in JAMA veröffentlichten Überblick wurde die Prävalenz der gesicherten Gastroparese (mit dokumentierter verzögerter Entleerung) in einer Versicherungsdatenstudie auf 21,5 Fälle pro 100.000 Personen geschätzt, und die Erkrankung ist bei Frauen 2- bis 4-mal häufiger als bei Männern. In einer großen epidemiologischen Studie mit 82,6 Millionen Patienten waren die häufigsten Ursachen Typ-2-Diabetes (51,7 %), Operationsfolgen (15 %), Medikamente (11,8 %), eine idiopathische Ursache (11,3 %) und Typ-1-Diabetes (5,7 %).

Weitere Risikofaktoren sind neurologische Erkrankungen (z. B. Parkinson-Krankheit), Hypothyreose, Amyloidose, Bindegewebserkrankungen (z. B. Sklerodermie) und Virusinfektionen. Die Diagnose erfordert den Nachweis einer verzögerten Magenentleerung in einer Untersuchung (Magenentleerungsszintigrafie oder Isotopen-Atemtest), nachdem eine mechanische Obstruktion durch Magenspiegelung oder Bildgebung ausgeschlossen wurde. Die Behandlung umfasst das Absetzen von Medikamenten, die die Entleerung verzögern (Opioide, Cannabinoide, Anticholinergika, GLP-1-Analoga), die Optimierung der Blutzuckereinstellung bei Diabetes, eine Kost mit kleinen Partikeln, arm an Fett und unlöslichen Ballaststoffen, sowie Antiemetika und Prokinetika — das ist das in den Leitlinien beschriebene Gesamtbild, das die Betreuung durch einen Gastroenterologen erfordert.

Neben der Gastroparese begleitet Übelkeit die Ulkuskrankheit (über die wir in einem eigenen Artikel zu Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür schreiben), Reflux, funktionelle Dyspepsie (mehr im Artikel zur funktionellen Dyspepsie), Gallensteinleiden, Pankreatitis, Zöliakie und Nahrungsmittelunverträglichkeiten. Die Magenspiegelung, beschrieben im Wissenseintrag, ist meist die erste Untersuchung, wenn Übelkeit mit Alarmsymptomen, Erbrechen oder Oberbauchbeschwerden einhergeht.

Ein wichtiges klinisches Problem ist, dass Übelkeit und Erbrechen häufig trotz normaler Magenentleerung auftreten. Die Studie des Gastroparesis Clinical Research Consortium analysierte 425 Patienten mit chronischer Übelkeit und Erbrechen; bei 319 (75 %) fand sich eine verzögerte Magenentleerung, bei 106 eine normale Entleerung.

Was folgt daraus für den Patienten? Erstens hängt der Schweregrad der Symptome nur schwach mit dem Ergebnis einer Magenentleerungsuntersuchung zusammen, sodass ein normales Ergebnis nicht bedeutet, die Übelkeit sei „ausgedacht“. Zweitens erklärt eine verzögerte Entleerung nicht alle Übelkeit — weshalb die Szintigrafie allein die Abklärung nicht abschließt. Drittens stammt diese Beobachtung aus einem Register spezialisierter Zentren und lässt sich nicht direkt auf den durchschnittlichen Patienten in der Hausarztpraxis übertragen.

Die Überprüfung der Medikamente ist der günstigste und oft wirksamste diagnostische Schritt. Übelkeit ist eine häufige Nebenwirkung vieler Präparate: Metformin, Eisen, Antibiotika, einiger Antidepressiva (SSRI), Opioide, nichtsteroidale Antirheumatika, orale Hormonpräparate, hoch dosierter Nahrungsergänzungsmittel (z. B. Zink oder Magnesium in manchen Formen) sowie GLP-1-Analoga, die bei Diabetes und Adipositas eingesetzt werden. Achten Sie auf den zeitlichen Zusammenhang: Hat die Übelkeit nach Beginn eines neuen Medikaments oder einer Dosiserhöhung begonnen?

GLP-1-Analoga (z. B. Semaglutid und mit ähnlicher Wirkung Tirzepatid, über das wir in der Wissensdatenbank schreiben) verursachen ebenfalls Übelkeit. In einem Überblick über das STEP-Programm zu Semaglutid bei Adipositas waren die häufigsten unerwünschten Ereignisse gastrointestinal; sie waren vorübergehend, leicht bis mäßig und klangen meist ohne dauerhaften Abbruch ab. Diese Medikamente verlangsamen außerdem die Magenentleerung, weshalb der Arzt ihre Einnahme bei der Abklärung einer Gastroparese berücksichtigt. Setzen Sie Dauermedikamente niemals eigenmächtig ab und ändern Sie keine Dosen — über eine Anpassung entscheidet der Arzt.

Übelkeit kann ein Symptom endokriner und metabolischer Störungen sein, die ohne Blutuntersuchungen leicht übersehen werden. Dazu gehören eine Schilddrüsenunterfunktion (die auch den Darm verlangsamen kann; über die Hypothyreose schreiben wir in der Wissensdatenbank), eine Nebenniereninsuffizienz (die Rolle des Cortisols behandeln wir in einem eigenen Eintrag), Hyperkalzämie, Diabetes mit Blutzuckerentgleisung, Nieren- und Lebererkrankungen sowie Elektrolytstörungen. In diesen Situationen gehen mit der Übelkeit oft weitere Symptome einher: Müdigkeit, Gewichtsverlust oder -zunahme, Durst, Verstopfung, Schwäche.

Deshalb umfasst das Basisprogramm bei chronischer Übelkeit meist ein Blutbild, Glukose, Elektrolyte, Nieren- und Leberwerte, Kalzium, TSH und — je nach Symptomen — Lipase und gegebenenfalls weitere Bestimmungen. Über die Interpretation des TSH schreiben wir im Eintrag zu den Schilddrüsenhormonen. Bei Frauen im gebärfähigen Alter ist der erste Schritt ein Schwangerschaftstest.

Übelkeit ist ein häufiges Symptom der Migräne — nicht nur während der Kopfschmerzen, sondern manchmal als einziges belastendes Symptom. Nach einem ähnlichen Mechanismus wirken Störungen des Innenohrs und des Gleichgewichtssystems, die mit Schwindel einhergehen, sowie Übelkeit bei Bewegung. Über Migräne schreiben wir in der Wissensdatenbank, über Schwindel in einem eigenen Artikel. Tritt die Übelkeit zusammen mit Schwindel, Ohrgeräuschen oder veränderter Hörfähigkeit auf, sollte man den behandelnden Arzt aufsuchen, bei neurologischen Symptomen sofort.

Eine bedeutende Gruppe von Patienten hat Übelkeit im Zusammenhang mit Angst und Stress. Die Darm-Hirn-Achse bewirkt, dass starke emotionale Anspannung Übelkeit und Bauchschmerzen hervorrufen kann, und die chronische Übelkeit verstärkt ihrerseits die Angst — es entsteht ein Teufelskreis. Das bedeutet nicht, dass die Übelkeit „im Kopf“ entsteht: Es sind reale physiologische Symptome. Die Einordnung der Angst als Faktor erfordert jedoch eine fachliche Beurteilung und sollte dem Ausschluss körperlicher Ursachen nicht vorausgehen. Über die Wirkung chronischen Stresses auf den Körper schreiben wir in der Wissensdatenbank.

Das Cannabinoid-Hyperemesis-Syndrom (CHS) ist eine Form des zyklischen Erbrechens im Zusammenhang mit regelmäßigem Cannabiskonsum. Wir schreiben darüber neutral, weil es in der Anamnese oft übergangen wird und seine Erkennung die Behandlung verändert. Ein systematischer Review stellte fest, dass in den beschriebenen Fällen alle Patienten regelmäßig Cannabis konsumierten und zyklische Übelkeit und Erbrechen hatten, bei 96,8 % die Symptome nach Beenden des Konsums abklangen, bei 92,3 % zwanghafte heiße Bäder Linderung brachten, bei 85,1 % Bauchschmerzen bestanden und Männer 72,9 % ausmachten.

Für die Leserin und den Leser gilt eine wichtige Unterscheidung: Nicht jedes wiederkehrende Erbrechen bei einer Person, die Cannabis konsumiert, ist ein CHS, und nicht jedes wiederkehrende Erbrechen hängt mit Cannabis zusammen. Die Evidenz stammt überwiegend aus Fallberichten und ist daher von niedriger Qualität. Ein ehrliches Gespräch mit dem Arzt über konsumierte Substanzen ist hier entscheidend und mit keiner moralischen Wertung verbunden. Zyklisches Erbrechen ohne Cannabisbezug ist eine eigene Diagnose, die neurologische und gastroenterologische Abklärung erfordert.

Bedenken Sie, dass bei vielen chronischen Übelkeitsfällen selbst nach vollständiger Abklärung keine einzelne Ursache gefunden wird. Das ist kein Misserfolg: Eine funktionelle Diagnose, wenn die Rom-IV-Kriterien erfüllt sind, öffnet den Weg zur symptomatischen und verhaltensbezogenen Behandlung. Es ist auch gut zu wissen, dass das Ergebnis einer Magenentleerungsuntersuchung den Schweregrad der Symptome nicht genau vorhersagt (wie die Registerstudie zeigte).

In der Zwischenzeit lohnen sich weder lange, strenge Eliminationsdiäten noch die Einnahme rezeptfreier Antiemetika „auf Vorrat“. Kurzfristig können kleinere, häufigere, fettarme Mahlzeiten, das Meiden von Gerüchen, die die Übelkeit verstärken, und ausreichende Flüssigkeitszufuhr helfen — eher Unterstützung als Behandlung. Menschen mit Diabetes sollten besonders auf eine gute Blutzuckereinstellung achten.

Ebenso unwahr ist die Annahme, chronische Übelkeit weise immer auf eine Magenerkrankung hin. Wie die oben beschriebenen Kategorien zeigen, kommen Medikamente, Hormone, Nervensystem und Angst in Betracht — weshalb eine Behandlung „des Magens“ ohne Abklärung so oft scheitert.

Chronische Übelkeit verdient eine geordnete Abklärung und keine Behandlung ins Blaue. Am lohnendsten sind die ersten Schritte: Überprüfung der Medikamente und Nahrungsergänzungsmittel, Schwangerschaftstest bei Frauen und grundlegende Blutuntersuchungen. Erst danach lohnt es sich, zu Endoskopie und Beurteilung der Magenentleerung überzugehen. Man sollte auch wissen, dass manche Menschen selbst nach vollständiger Abklärung eine funktionelle Diagnose erhalten — und auch diese Diagnose hat ihre, wenn auch begrenzten, Behandlungsmöglichkeiten.