Magen- und Zwölffingerdarmgeschwür: Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Das häufigste Symptom ist Schmerz oder Brennen im Epigastrium, dem Oberbauch unterhalb des Brustbeins. Klassisch tritt der Schmerz beim Zwölffingerdarmgeschwür nüchtern oder nachts auf und lässt nach dem Essen nach, während der Schmerz beim Magengeschwür sich nach einer Mahlzeit eher verstärkt. Diese Muster sind jedoch nur ein Anhaltspunkt: Bei vielen Menschen lassen sich die Beschwerden nicht von einer funktionellen Dyspepsie (über die wir in einem eigenen Artikel schreiben) unterscheiden, und ein Teil der Geschwüre, besonders bei älteren Menschen, die NSAR einnehmen, verläuft schmerzlos.

Weitere Symptome sind Völlegefühl und frühe Sättigung, Übelkeit, Blähungen, Aufstoßen und Sodbrennen. Zu beachten ist, dass die für ein Geschwür typischen Symptome nicht spezifisch sind: Sie erlauben ohne Endoskopie keine sichere Diagnose, was einer der Gründe ist, warum bei Menschen mit Alarmsymptomen oder höherem Alter eine Magenspiegelung empfohlen wird. Mitunter ist das erste Zeichen erst eine Komplikation — eine Magen-Darm-Blutung.

Die erste Ursache ist die Infektion mit Helicobacter pylori. Das Bakterium besiedelt die Magenschleimhaut, verursacht eine chronische Entzündung und stört die Abwehrmechanismen, was die Entstehung eines Geschwürs begünstigt, besonders im Zwölffingerdarm. Die Infektion gilt heute formal als Infektionskrankheit, und der Konsens Maastricht VI/Florenz (2022) empfiehlt grundsätzlich die Behandlung aller Infizierten, wobei das Problem zunehmender Antibiotikaresistenz und die Notwendigkeit wirksamer Schemata betont werden.

Die zweite Ursache sind nichtsteroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen oder Ketoprofen sowie Aspirin, auch in den niedrigen kardiologisch eingesetzten Dosen. Sie hemmen die Synthese von Prostaglandinen, die die Schleimhaut schützen. Das Risiko ist besonders bei älteren Menschen, bei Geschwür in der Vorgeschichte und bei gleichzeitiger Einnahme von Gerinnungs- oder Thrombozytenhemmern erheblich. Wichtig: Beide Hauptursachen wirken zusammen — H. pylori erhöht bei Menschen, die niedrig dosiertes Aspirin einnehmen, das Risiko einer Blutung im oberen Verdauungstrakt.

Weitere Ursachen sind seltener: Tabakrauchen (fördert Geschwüre und verzögert die Heilung), schwere Allgemeinerkrankungen, bestimmte Infektionen, Erkrankungen mit übermäßiger Säuresekretion (z. B. Zollinger-Ellison-Syndrom) und Morbus Crohn. Der Lancet-Überblick weist darauf hin, dass Geschwüre ohne Bezug zu H. pylori oder NSAR besondere diagnostische Aufmerksamkeit erfordern. Weder Kaffee noch scharfe Gewürze noch Stress allein gelten als Hauptursache von Geschwüren, können aber die empfundenen Beschwerden verstärken; über Kaffee auf nüchternen Magen schreiben wir gesondert.

Die Diagnose eines Geschwürs beruht auf der endoskopischen Untersuchung des oberen Verdauungstrakts (Magenspiegelung), bei der der Arzt die Schleimhaut beurteilt und Biopsien entnehmen kann. Beim Magengeschwür sind Biopsien besonders wichtig, weil sie es ermöglichen, eine bösartige Veränderung auszuschließen, die wie ein Geschwür aussieht. Nach der Behandlung eines Magengeschwürs ordnen Ärzte oft eine Kontrolluntersuchung an, um die Abheilung zu bestätigen — die Entscheidung ist individuell. Ablauf, Vorbereitung und Risiken beschreiben wir im Wissenseintrag zur Magenspiegelung.

Unabhängig von der Magenspiegelung wird ein Test auf H. pylori durchgeführt: ein Harnstoff-Atemtest, ein Stuhl-Antigentest oder die Untersuchung einer Biopsie. In der Praxis wird betont, dass bestimmte Medikamente die Ergebnisse verfälschen können — das gilt besonders für Protonenpumpenhemmer und kurz vor dem Test eingenommene Antibiotika; ob sie vor der Untersuchung abgesetzt werden müssen, entscheidet daher der Arzt, nicht der Patient. Ein positives Ergebnis ist eine Indikation für die Eradikationstherapie, deren Erfolg in der Regel mit einem weiteren Test nach Ende der Kur bestätigt wird.

Wann ist eine Magenspiegelung nötig? Das hängt von Alter und Symptomen ab. Leitlinien zur Dyspepsie schlagen die Magenspiegelung für Menschen ab 60 Jahren mit neuen Beschwerden vor, bei Jüngeren als ersten Schritt einen H.-pylori-Test. Unabhängig vom Alter ist die Untersuchung bei Blutung, Anämie, Gewichtsverlust, Schluckbeschwerden und anhaltendem Erbrechen angezeigt. Wenn Schluckbeschwerden das Hauptproblem sind, empfehlen wir unseren Artikel über Dysphagie.

Die Behandlung ruht auf drei Säulen: Beseitigung der Ursache, Hemmung der Säuresekretion und Vermeidung schädigender Faktoren. Die Ursache ist meist H. pylori — dann wird ein Eradikationsschema aus mehreren Medikamenten eingesetzt (ein Protonenpumpenhemmer und Antibiotika, in der Regel 10–14 Tage, gewählt nach lokaler Resistenz), bei NSAR das Absetzen oder der Wechsel des Schmerzmittels, wenn möglich. Die am besten belegte Wirkung der Eradikation ist die Verringerung von Geschwürrezidiven.

Protonenpumpenhemmer (PPI) beschleunigen die Abheilung des Geschwürs. In einer umfangreichen Metaanalyse randomisierter Studien (849 Studien, mehr als 142.000 Teilnehmer) steigerten gastroprotektive Medikamente die Abheilung endoskopischer Geschwüre (Odds Ratio 3,49), wobei PPI wirksamer waren (5,22) als Prostaglandinanaloga und H2-Blocker. In der Prävention verringerten diese Medikamente die Entstehung endoskopischer Geschwüre (OR 0,27) und Blutungen im oberen Verdauungstrakt (OR 0,40), wobei PPI die größte Blutungsreduktion bewirkten (OR 0,21). Die Autoren mahnen, dass die Ergebnisse den Nutzen wegen Verzerrung durch kleine Studien überschätzt haben könnten.

Wie lange sollte ein PPI eingenommen werden? Die Dauer hängt von Lage, Ursache und Komplikationen des Geschwürs ab; in der Praxis sind es meist Wochen (oft 4–8), und über Therapiedauer und Dosis entscheidet der Arzt. Nach Ende der Behandlung ist in der Regel keine unbefristete PPI-Einnahme nötig, sofern die Ursache beseitigt ist und der Patient keine für den Magen riskanten Medikamente einnimmt. Die langfristige PPI-Anwendung ohne klare Indikation ist mit möglichen Nebenwirkungen verbunden — über erniedrigtes Magnesium und Vitamin B12 schreiben wir in einem eigenen Artikel und im Wissenseintrag zu PPI.

Viele Patienten nehmen NSAR oder Aspirin aus Notwendigkeit ein — bei rheumatischen Erkrankungen, chronischen Schmerzen, nach Herzinfarkt oder Schlaganfall. Das eigenmächtige Absetzen von Aspirin nach Herzinfarkt oder Schlaganfall kann gefährlich sein, daher liegt die Entscheidung über eine Änderung der Behandlung beim Arzt. In solchen Situationen besteht die Schutzstrategie darin, einen Protonenpumpenhemmer hinzuzufügen und bei Infizierten H. pylori zu behandeln.

Die Blutung ist die häufigste gefährliche Komplikation eines Geschwürs. Sie zeigt sich durch schwarzen, teerartigen Stuhl, Erbrechen von Blut oder kaffeesatzartigem Material, Schwäche, Blässe, Herzklopfen und Schwindel. Das ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der sofortige ärztliche Hilfe erfordert, nicht Behandlung zu Hause.

Die Leitlinie des American College of Gastroenterology (ACG) von 2021 schlägt eine Endoskopie innerhalb von 24 Stunden nach Vorstellung und eine endoskopische Therapie bei Geschwüren mit aktiver Blutung oder sichtbarem nicht blutendem Gefäß vor. Nach erfolgreicher Blutstillung empfiehlt sie eine hochdosierte PPI-Therapie — kontinuierlich oder intermittierend — über drei Tage, danach einen oralen PPI zweimal täglich in den ersten zwei Wochen nach der Endoskopie. Sie schlägt zudem eine Transfusionsgrenze von 7 g/dl Hämoglobin bei stationären Patienten und die Möglichkeit ambulanter Betreuung bei Personen mit sehr niedrigem Risiko vor (Glasgow-Blatchford-Score 0–1). Dies sind Empfehlungen für Ärzte und Krankenhäuser, keine Anleitung zur Selbstbehandlung.

In der Metaanalyse zu gastroprotektiven Medikamenten verringerten diese bei Patienten mit akuter Blutung im oberen Verdauungstrakt das Risiko weiterer Blutungen (OR 0,68), von Bluttransfusionen (0,75) und Operationen (0,72), ohne die Sterblichkeit signifikant zu senken. Das zeigt, dass die medikamentöse Therapie hilft, Komplikationen zu begrenzen, aber rasche ärztliche Hilfe nicht ersetzt.

Ein zweiter verbreiteter Mythos ist die Annahme, das Geschwür sei geheilt, sobald der Schmerz mit einem Schutzmedikament nachlässt. Schmerzlinderung bedeutet weder Abheilung noch Beseitigung der Ursache, und ein Rezidiv ist sehr wahrscheinlich, wenn das Bakterium nicht eliminiert wird. Deshalb wird nach einer Eradikationstherapie ihr Erfolg in der Regel mit einem Kontrolltest bestätigt.

Ein Magen- oder Zwölffingerdarmgeschwür ist eine Erkrankung, bei der die Klärung der Ursache ebenso wichtig ist wie die Abheilung des Defekts. Ein H.-pylori-Test und die Überprüfung von Schmerzmitteln und Gerinnungshemmern sind die zwei lohnendsten Schritte. Eradikationstherapie und Protonenpumpenhemmer sind gut belegt, und der Schlüssel zur Vermeidung von Komplikationen ist die rasche Reaktion auf Blutungszeichen.