Chronischer Durchfall: Ursachen und welche Untersuchungen Schritt für Schritt sinnvoll sind

Als chronischer Durchfall gelten üblicherweise weiche oder wässrige Stühle, die länger als vier Wochen anhalten. Das Wort 'Durchfall' selbst wird unterschiedlich gebraucht: Für den einen bedeutet es häufige Stuhlgänge, für einen anderen weiche Konsistenz (Typ 6-7 der Bristol-Skala), für einen dritten dringenden Stuhldrang. Für die Abklärung sind all diese Elemente wichtig, ebenso Stuhlvolumen, Schleimbeimengung, Blut oder Fett (fettige, schwer abspülbare Stühle), die Tageszeit (nächtlicher Durchfall ist ein Alarmzeichen) und begleitender Schmerz.

Ein praxisnahes Review aus American Family Physician (Burgers et al., 2020) schlägt eine Einteilung in drei Typen vor, die bei der Wahl der Untersuchungen hilft: wässriger Durchfall (sekretorisch, osmotisch oder funktionell), fettiger Durchfall (bei gestörter Verdauung oder Aufnahme) und entzündlicher Durchfall. Sekretorischer wässriger Durchfall kann unter anderem durch Gallensäuremalabsorption, mikroskopische Kolitis, endokrine Störungen und manche postoperative Zustände entstehen, osmotischer durch Kohlenhydratmalabsorption und Abführmittelmissbrauch, fettiger durch Zöliakie, Giardiasis und exokrine Pankreasinsuffizienz und entzündlicher durch chronisch-entzündliche Darmerkrankungen, Clostridioides-difficile-Infektion und Darmkrebs. Manche Krankheiten verursachen mehr als einen Durchfalltyp.

Das JAMA-Review gibt zudem einen wertvollen Hinweis zur Lokalisation der Quelle. Chronischer Durchfall aus dem Dünndarm (Zöliakie, SIBO) geht meist mit großvolumigen Stühlen, Gewichtsverlust und mitunter Fettstühlen einher, Durchfall aus dem Dickdarm (Gallensäuren, mikroskopische Kolitis) dagegen mit häufigen, kleinen Stühlen, Stuhldrang und vermehrtem Schleim. Das ist keine Regel ohne Ausnahmen, hilft aber, die Ursachen schon anhand einer guten Anamnese einzugrenzen.

Aus dieser Beschreibung folgt eine zentrale Beobachtung: Reizdarmsyndrom und funktioneller Durchfall sind Ausschlussdiagnosen. Es bleibt die Frage, wie oft sich unter ihrem Etikett andere, behandelbare Krankheiten verbergen. Die Antwort liefert die Metaanalyse von Poon et al. (2022) an Patienten, die in der Sekundärversorgung die Reizdarmkriterien erfüllten. Die gepoolte Häufigkeit eines Gallensäureverlustsyndroms betrug dort 41 % (7 Studien, 597 Personen), einer mikroskopischen Kolitis 3 % (17 Studien, 5068 Personen), einer exokrinen Pankreasinsuffizienz 4,6 % (2 Studien, 478 Personen), und die von SIBO und Laktose- oder Fruktosemalabsorption im Atemtest je nach Test etwa 19 % bis über 50 %. Die Autoren fassen zusammen, dass ein erheblicher Teil der Patienten mit der Diagnose Reizdarm eine organische Erkrankung hat, die die Symptome erklären kann, und dass das Nichtausschließen den Patienten eine wirksame Behandlung vorenthält. Man muss jedoch bedenken, dass es sich um Daten aus Sekundärzentren handelt und Atemtests eine begrenzte Spezifität haben, wie wir im Artikel über Atemtests schreiben.

Gallensäuren werden mit der Galle in den Dünndarm abgegeben und im Wesentlichen im terminalen Ileum wieder aufgenommen. Ist die Aufnahme gestört (nach Resektion oder Erkrankung des Ileums oder, häufiger, bei der sogenannten idiopathischen Form), gelangt ein Überschuss an Gallensäuren in den Dickdarm, regt die Sekretion von Wasser und Elektrolyten sowie die Darmbewegungen an und verursacht wässrigen Durchfall, oft mit Stuhldrang. Der Mechanismus der idiopathischen Form umfasst eine verminderte Synthese von FGF-19 im Ileum, das die Gallensäurebildung der Leber hemmt, oder genetische Varianten von Proteinen, die an dieser Rückkopplung beteiligt sind (Camilleri und Nurko, 2022).

Das Ausmaß des Problems ist groß. In einer Metaanalyse von sechs Studien mit 908 Personen mit RDS-D (Slattery et al., 2015) lag die Häufigkeit der Gallensäuremalabsorption, definiert als SeHCAT-Retention unter 10 % nach 7 Tagen, zwischen 16,9 % und 35,3 %, gepoolt bei 28,1 % (95 %-KI 22,6-34,0 %). Camilleri und Nurko schreiben von etwa 20 % der Jugendlichen und 30 % der Erwachsenen mit chronischem, nicht blutigem Durchfall, der oft dem Reizdarm zugeschrieben wird. Daran sollte man deshalb besonders bei wässrigem Durchfall mit Stuhldrang, nach Cholezystektomie oder Darmoperationen denken, aber auch dann, wenn die Standardbehandlung des Reizdarms nicht hilft.

Der Goldstandard der Diagnose ist der SeHCAT-Test mit einem radioaktiv markierten Gallensäureanalogon, er ist aber teuer, mit Strahlenbelastung verbunden und nur begrenzt verfügbar. Alternativen sind die Blutspiegel von 7α-Hydroxy-4-cholesten-3-on (C4) und FGF-19 sowie die Messung von Gallensäuren im Stuhl (Hughes et al., 2021; Camilleri und Nurko, 2022). In der klinischen Praxis wird oft auch ein Therapieversuch mit Gallensäurebindern eingesetzt. Seine Wirksamkeit belegen Studien: In der randomisierten, doppelblinden SINBAD-Studie (Borup et al., 2023) erhielten 168 Patienten 12 Tage lang Colesevelam oder Placebo; eine Remission erreichten 64 % der mit Colesevelam Behandelten vs. 16 % unter Placebo bei Diagnose anhand von C4 (adjustiertes OR 9,1) sowie 59 % vs. 13 % bei Diagnose anhand von SeHCAT (OR 11,1). Eine Metaanalyse von sechs Studien (182 Teilnehmer; Dilmaghani et al., 2025) zeigte eine deutliche Besserung von Stuhlkonsistenz und -frequenz (RR 1,50 bzw. 2,80) bei guter Verträglichkeit und mäßiger Evidenzsicherheit.

Die mikroskopische Kolitis ist eine chronische entzündliche Erkrankung des Dickdarms, die chronischen wässrigen Durchfall verursacht, mitunter mit Bauchschmerzen, nächtlichem Durchfall, Stuhldrang und Stuhlinkontinenz. Ihre Diagnose beruht auf der histologischen Untersuchung mehrerer Biopsien der Dickdarmschleimhaut, die endoskopisch oft normal oder fast normal aussieht. Man unterscheidet zwei histologische Hauptformen: die kollagene und die lymphozytäre Kolitis (Miehlke et al., 2019). Laut JAMA-Review betrifft die mikroskopische Kolitis 13 % der Patienten mit chronischem Durchfall, bei denen zufällige Biopsien entnommen wurden, wobei ihre Häufigkeit in einer Metaanalyse bei Personen, die die Reizdarmkriterien erfüllten, auf 3 % geschätzt wurde.

Die Behandlung ist wirksam. In einer Metaanalyse von neun randomisierten Studien (Sebastian et al., 2019) erhöhte Budesonid die Chance auf ein klinisches Ansprechen sowohl bei der Induktion (OR 7,34; 95 %-KI 4,08-13,19) als auch in der Erhaltungstherapie (OR 8,35) sowie auf ein histologisches Ansprechen, doch nach Absetzen waren Rezidive häufig (über 50 %). Das erklärt, warum man nicht davon ausgehen darf, dass eine 'saubere' Koloskopie die Sache erledigt: Bei ungeklärtem chronischem wässrigem Durchfall sollte der Arzt zufällige Biopsien veranlassen und nicht beim Befund 'unauffällig' stehen bleiben.

Schritt eins ist Anamnese und Untersuchung: Dauer, Art der Stühle (wässrig, fettig, mit Schleim oder Blut), Tageszeit, begleitender Schmerz, Gewichtsverlust, Medikamente und Nahrungsergänzungen, kürzliche Reisen und Antibiotika, Operationen (Cholezystektomie, Darmresektionen), chronische Erkrankungen, Familienanamnese von Zöliakie, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder Darmkrebs. Zu den häufigen medikamentösen Ursachen gehören bestimmte Medikamente und Nahrungsergänzungen (Magnesiumpräparate, Metformin, Süßstoffe wie Sorbit), weshalb die Durchsicht der Medikamentenliste oft die billigste 'Untersuchung' ist.

Schritt zwei sind Basisuntersuchungen. Laut dem AFP-Review (Burgers et al., 2020) sind ein Blutbild, CRP, Anti-tTG-IgA-Antikörper mit Gesamt-IgA und ein Basis-Stoffwechselpanel nützlich; sie erlauben, Zöliakie oder chronisch-entzündliche Darmerkrankung zu erkennen und Hydratation, Elektrolyte und Anämie zu beurteilen. Das JAMA-Review empfiehlt zusätzlich das Calprotectin im Stuhl. Die Interpretation von Blutbild und CRP beschreiben wir in der Wissensdatenbank, die des Calprotectins in einem eigenen Text. Mängel an Eisen, Ferritin oder Vitamin B12 können auf Malabsorption hinweisen.

Schritt drei sind Untersuchungen, die auf den Durchfalltyp zielen. Bei fettigem Durchfall prüft man die exokrine Pankreasfunktion (laut AGA-Update von 2023 ist die fäkale Elastase der am besten geeignete Ausgangstest, muss aber in halbfestem oder festem Stuhl gemessen werden, weil wässriger Stuhl das Ergebnis senken kann, und ein Wert unter 100 µg/g liefert einen guten Beleg für eine Pankreasinsuffizienz) und schließt eine Giardiasis aus; bei wässrigem Durchfall zieht man Gallensäuremalabsorption (SeHCAT, C4, fäkale Gallensäuren oder Therapieversuch), Kohlenhydratunverträglichkeiten (Laktose, Fruktose) und bei ausgewählten Patienten SIBO in Betracht; bei entzündlichem Durchfall Calprotectin und Untersuchungen auf Infektionen, einschließlich Clostridioides difficile nach Antibiotika. Bei Verdacht auf Hyperthyreose oder andere Hormonerkrankungen kommen TSH und weitere Untersuchungen hinzu.

Schritt vier ist die Endoskopie. Eine Koloskopie mit zufälligen Biopsien ist bei Alarmzeichen angezeigt, bei erhöhtem Calprotectin oder wenn trotz gut gewählter Untersuchungen keine Ursache gefunden wurde, eine Magenspiegelung mit Duodenalbiopsien bei Verdacht auf Zöliakie oder Malabsorption. Die Leitlinien der British Society of Gastroenterology von 2018 (Arasaradnam et al.) und die amerikanische AGA-Leitlinie zur Laborabklärung des funktionellen Durchfalls und RDS-D (Smalley et al., 2019) ordnen diesen Algorithmus und sind als Orientierung empfehlenswert.

Andererseits erfordert nicht jeder chronische Durchfall das volle Untersuchungsprogramm. Bei einer jüngeren Person mit typischem Bild und ohne Alarmzeichen können einige einfache Untersuchungen (Zöliakie, Calprotectin, Blutbild, CRP) genügen, und die weitere Abklärung ist eine Frage des Ansprechens auf die Behandlung und der ärztlichen Entscheidung.

Durchfall, der länger als 4 Wochen anhält, verdient immer eine ärztliche Konsultation. Dringender Abklärung bedarf er, wenn er begleitet wird von: Blut im Stuhl oder schwarzem Stuhl, ungewolltem Gewichtsverlust, nächtlichem Durchfall, der aus dem Schlaf weckt, fettigen oder schwimmenden Stühlen, Anämie oder Eisenmangel, Fieber, Dehydratation (Schwindel, wenig Urin), starken Bauchschmerzen, Alter ab 45 Jahren bei neuen Beschwerden oder familiärer Belastung mit Darmkrebs, chronisch-entzündlicher Darmerkrankung oder Zöliakie. In solchen Fällen ist die Koloskopie Standard, oft zusammen mit einer Magenspiegelung.

Chronischer Durchfall ist selten lebensbedrohlich, bleibt aber oft unbehandelt, weil er in der Schublade 'Reizdarm' landet. Die Daten zeigen, dass einige einfache Untersuchungen zu Beginn und ein sorgfältiges Durchgehen der behandelbaren möglichen Ursachen (Zöliakie, Gallensäuren, mikroskopische Kolitis, Pankreasinsuffizienz) eine reale Chance auf bessere Lebensqualität geben. Zugleich sollte die Abklärung verhältnismäßig sein: Bei einer Person ohne Alarmzeichen muss nicht alles auf einmal gemacht werden, sondern in logischer Reihenfolge.