Typ-2-Diabetes: Wie die Behandlung ab der Diagnose aussieht — Schritt für Schritt

Typ-2-Diabetes wird anhand eines von mehreren Laborkriterien diagnostiziert: Nüchternglukose ≥126 mg/dl, Gelegenheitsglukose ≥200 mg/dl mit begleitenden Symptomen, glykiertes Hämoglobin (HbA1c) ≥6,5 % oder ein auffälliges Ergebnis des oralen Glukosetoleranztests — jedes davon erfordert, außer bei eindeutigen Hyperglykämie-Symptomen, üblicherweise eine Bestätigung durch eine Wiederholungsuntersuchung. Die Diagnose selbst ist jedoch nicht der Moment, in dem alles auf einmal geschieht — sie ist der Ausgangspunkt für die Planung einer Behandlung, die auf die konkrete Person, ihre weiteren Erkrankungen und ihre Ziele abgestimmt ist.

Es lohnt sich, Typ-2-Diabetes vom Prädiabetes zu unterscheiden, bei dem der Blutzucker erhöht ist, aber die diagnostische Schwelle für Diabetes nicht erreicht — dort ist der Ansatz etwas anders und konzentriert sich vor allem auf eine intensive Lebensstiländerung, bevor überhaupt eine medikamentöse Behandlung erwogen wird. Bei manifestem Typ-2-Diabetes empfehlen die aktuellen Leitlinien der American Diabetes Association (ADA), die medikamentöse Behandlung bereits ab dem Zeitpunkt der Diagnose parallel zur Lebensstiländerung zu beginnen, statt erst nach einem gescheiterten Versuch mit alleiniger Diät und Bewegung.

Die Änderung des Lebensstils — Gewichtsreduktion bei Übergewicht oder Adipositas, regelmäßige körperliche Aktivität, Einschränkung stark verarbeiteter Produkte und einfacher Zucker — bleibt während der gesamten Behandlungsdauer das Fundament, unabhängig davon, wie viele Medikamente später hinzukommen. Das ist keine Phase, die nach Beginn der Pharmakotherapie „endet“, sondern ein paralleles, dauerhaftes Element der Behandlung.

Die DiRECT-Studie ist aus einem Grund wichtig: Sie zeigt, dass bei einem Teil der Patienten, besonders früh nach der Diagnose, eine intensive, gut geplante Gewichtsintervention sogar zu einer Remission der Erkrankung führen kann, nicht nur zu einer verbesserten Blutzuckerkontrolle. Das bedeutet jedoch nicht, dass jeder Patient mit einer Remission rechnen sollte, noch dass die Pharmakotherapie in Erwartung der Diäteffekte überflüssig ist — bei vielen Menschen werden diese beiden Ansätze von Anfang an parallel verfolgt.

Metformin bleibt aus mehreren Gründen Mittel der ersten Wahl: gut dokumentierte Wirksamkeit bei der Blutzuckersenkung, jahrelange klinische Erfahrung, niedriger Preis, kein Hypoglykämierisiko bei Anwendung als Monotherapie sowie ein günstiger oder neutraler Effekt auf das Körpergewicht im Vergleich zu einem Teil anderer Antidiabetika. Das Medikament wirkt hauptsächlich durch die Verringerung der Glukoseproduktion in der Leber und die Verbesserung der Insulinempfindlichkeit der Gewebe.

Die Entscheidung, ein zweites Medikament hinzuzufügen, hängt von zwei unabhängigen Überlegungssträngen ab. Der erste ist die Blutzuckerkontrolle — wenn nach etwa 3 Monaten Metformin in maximal verträglicher Dosis der HbA1c das individuelle Ziel nicht erreicht, wird ein weiteres Medikament hinzugefügt, ausgewählt anhand des Patientenprofils (Wirksamkeit, Hypoglykämierisiko, Einfluss auf das Körpergewicht, Kosten, Präferenzen). Der zweite, vom HbA1c-Wert selbst unabhängige Grund ist das Vorliegen von Begleiterkrankungen mit dokumentiertem Nutzen einer bestimmten Medikamentenklasse.

Bei einem Teil der Patienten wird eine Insulintherapie bereits zu Beginn benötigt, nicht erst nach Ausschöpfung anderer Optionen — dies betrifft besonders Personen mit sehr hohem Blutzucker zum Zeitpunkt der Diagnose (z. B. HbA1c deutlich über dem Ziel, Symptome ausgeprägter Hyperglykämie wie verstärktes Durstgefühl und Gewichtsverlust) oder mit Merkmalen, die auf einen möglichen Insulinmangel hindeuten. Bei solchen Patienten ermöglicht eine kurzfristige Insulinbehandlung, die Glukosetoxizität schnell in den Griff zu bekommen, woraufhin bei einem Teil der Personen eine Rückkehr zur oralen Behandlung möglich ist.

Im typischen Verlauf des Typ-2-Diabetes wird Insulin gewöhnlich später hinzugefügt, wenn eine Kombination oraler und nicht-insulinhaltiger injizierbarer Medikamente nicht mehr ausreicht, um das HbA1c-Ziel zu halten — was oft eine natürliche Folge der für diese Erkrankung typischen, fortschreitenden Abnahme der körpereigenen Insulinausschüttung der Bauchspeicheldrüse im Laufe der Zeit ist.

Der größte Fehler nach der Diagnose Typ-2-Diabetes ist, die Behandlung als eine einmalige, beim Diagnosetermin getroffene Entscheidung zu betrachten, statt als einen Prozess, der eine regelmäßige Überprüfung erfordert — HbA1c-Kontrolle alle paar Monate, Aktualisierung der Behandlung bei Auftreten neuer Begleiterkrankungen und konsequente Arbeit am Lebensstil parallel zur Pharmakotherapie. Metformin als Ausgangspunkt ist eine gut fundierte Entscheidung, aber das, was in den folgenden Monaten und Jahren geschieht, hat für die langfristige Prognose ebenso große Bedeutung.