Tendinopatía del tendón de Aquiles: tratamiento, ejercicios excéntricos y entrenamiento lento de alta carga

El tendón de Aquiles soporta algunas de las mayores cargas del cuerpo humano: al correr, las fuerzas que actúan sobre él superan varias veces el peso corporal. Es un tejido vivo que se adapta a los estímulos: una carga moderada y regular favorece su remodelación y fortalecimiento, mientras que un aumento brusco de la carga sin tiempo para adaptarse (zapatillas minimalistas nuevas, subida rápida del kilometraje, añadir series y cuestas, volver al deporte tras una pausa) supera su capacidad. El resultado es dolor y un cambio gradual en la estructura del tejido: engrosamiento, desorganización de las fibras de colágeno y crecimiento de pequeños vasos.

En la consulta suele describirse con el modelo del continuo: desde el tendón reactivo (respuesta breve a una sobrecarga en la que basta un manejo adecuado de la carga para que los síntomas remitan), pasando por el tendón «desreparado», hasta los cambios degenerativos en los que el tejido es menos reversible. Es un modelo conceptual: no todos los pacientes pasan por todas las etapas, y la imagen en la ecografía o la resonancia no siempre se corresponde con el dolor (muchas personas sin síntomas tienen tendones alterados). Conclusión práctica: se trata a la persona y su carga, no el resultado de la imagen.

Un avance decisivo en el tratamiento conservador fue el trabajo del equipo de Alfredson, publicado en 1998. Los autores siguieron a 15 deportistas recreativos (edad media de 44 años) con tendinopatía aquilea crónica en quienes había fracasado el tratamiento conservador previo. Tras 12 semanas de entrenamiento excéntrico de la pantorrilla con carga alta, los 15 habían vuelto a correr, el dolor durante la actividad había disminuido y la fuerza de la pantorrilla del lado afectado se igualó a la del lado sano. Un grupo de comparación de 15 personas tratadas de forma convencional (reposo, AINE, cambio de calzado, ortesis, fisioterapia) no tuvo éxito y todas acabaron operándose. Aquel estudio era, sin embargo, pequeño, no aleatorizado y de seguimiento corto, pero desencadenó una avalancha de investigaciones posteriores.

La conclusión práctica es más importante de lo que parece. No existe un único protocolo «correcto»: el esquema excéntrico de Alfredson (descenso lento del talón bajo carga, realizado a diario con un gran número de repeticiones) y el programa HSR basado en levantar y bajar un peso (menos sesiones por semana, carga creciente, ritmo lento) dieron resultados comparables. Dado que los resultados son igual de buenos y que el HSR se asocia a mejor adherencia, la regularidad y la progresión constante de la carga que el paciente pueda mantener realmente durante tres meses importan más que el nombre del método.

El principio general es el mismo con independencia del esquema elegido: la pantorrilla (gemelos y sóleo) trabaja contra una resistencia, a un ritmo controlado —despacio al subir y despacio al bajar— en todo el rango de movimiento que el tendón pueda tolerar. Los ejercicios se hacen tanto con la rodilla extendida como flexionada, porque activan partes distintas del complejo de la pantorrilla. Al principio basta el peso corporal; con el tiempo se añade una mochila con peso o una barra (máquina de elevaciones de talones), pasando de más repeticiones con menos peso a menos repeticiones con más peso.

La regla del dolor mencionada procede del modelo de monitorización del dolor descrito por el equipo de Silbernagel: permite mantener una actividad moderada en lugar de abandonar por completo el deporte. En un ensayo aleatorizado con 38 pacientes con tendinopatía aquilea, quienes continuaron corriendo y saltando bajo esa vigilancia durante el tratamiento no obtuvieron peores resultados que el grupo de reposo activo: ambos grupos mejoraron de forma significativa (VISA-A-S de 57 a 85 puntos en el grupo que continuó la actividad y de 57 a 91 en el de reposo a los 12 meses). Dicho de otro modo, seguir con una actividad dosificada no perjudicó, pero tampoco fue mejor; la conclusión de que «no hace falta dejar de correr del todo» está justificada, pero no es una prueba de que correr acelere la recuperación.

La tendinopatía es un problema de meses, no de semanas. Los tendones tienen una vascularización relativamente pobre y se remodelan despacio, por lo que un horizonte de tratamiento realista es de unos tres meses hasta una mejoría clara, y la vuelta completa a un deporte exigente suele llevar más tiempo. Los pacientes que esperan que los síntomas desaparezcan en dos semanas y abandonan los ejercicios constituyen una buena parte de los que más tarde regresan con el mismo problema.

Son datos preliminares —grupo pequeño, sin grupo control—, pero coherentes con el resto de la literatura: en la mayoría de los pacientes el tratamiento con ejercicios es suficiente, y la proporción de quienes mantienen o recaen en los síntomas es real (en este estudio, alrededor de una quinta parte, más recaídas en algunas personas). La observación sobre el miedo al movimiento es práctica: la forma en que el paciente entiende su dolor influye en el resultado de la rehabilitación. El dolor durante los ejercicios no significa «dañar el tendón» mientras se mantenga dentro del rango acordado con el terapeuta.

Bajo el nombre de «dolor de Aquiles» se esconden dos problemas distintos. La tendinopatía de la porción media afecta al segmento del tendón situado a unos centímetros por encima del calcáneo; es la que describen los ensayos comentados y a la que se refieren las guías de fisioterapia de la Academy of Orthopaedic Physical Therapy (revisión de 2024, que abarca diagnóstico, exploración, imagen e intervenciones de fisioterapia). La tendinopatía de la inserción se localiza donde el tendón se une al calcáneo, y allí desempeña un papel importante un factor adicional: la compresión del tendón contra el hueso durante la dorsiflexión profunda del pie.

Consecuencia práctica: en la tendinopatía de la inserción, muchos protocolos modifican los ejercicios para que el talón no descienda por debajo del nivel del escalón, porque una dorsiflexión profunda aumenta la compresión. Este matiz es la razón por la que conviene que al menos una vez te explore un fisioterapeuta o un médico del deporte, en lugar de copiar por tu cuenta un plan de internet. El dolor en la zona de la inserción también puede proceder de la bolsa retrocalcánea, de la fascia plantar (tema aparte) o, con menos frecuencia, de una artritis inflamatoria; por eso el diagnóstico importa.

El tendón de Aquiles es especialmente sensible a los riesgos de las infiltraciones de corticoides en su vecindad inmediata, y muchas recomendaciones consideran las inyecciones alrededor del tendón un método que debe evitarse. La revisión de Coombes y cols. no demuestra que cada infiltración lleve a la rotura (los acontecimientos graves fueron raros), pero muestra el problema principal: alivio breve sin beneficio duradero. Conviene recordar también medicamentos ajenos a la ortopedia: los antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas llevan en su ficha técnica una advertencia sobre el riesgo de inflamación y rotura de tendones; si aparece dolor tendinoso durante una pauta así, hay que contactar con el médico.

Los demás métodos —ondas de choque, ultrasonidos, láser, vendaje, plantillas, plasma rico en plaquetas— tienen evidencia mixta o débil y se consideran, como mucho, un complemento de los ejercicios, no un sustituto. Si un procedimiento da alivio, lo mejor es aprovecharlo para entrenar con constancia; el alivio del dolor por sí solo no reconstruye la capacidad de trabajo del tendón.

Volver a correr no es un acontecimiento único, sino una progresión. La base es la fuerza de la pantorrilla: antes de someter el tendón a cientos de ciclos repetidos de estiramiento-acortamiento al correr, la pantorrilla debe soportar un entrenamiento de fuerza exigente, por ejemplo muchas elevaciones de talón a una pierna sin aumento del dolor y sin gran diferencia respecto al lado sano. No hay un estándar único acordado para umbrales concretos, de modo que los valores objetivo se fijan individualmente con un fisioterapeuta.

Desde el punto de vista de una persona activa cuyo dolor de Aquiles ha empezado a limitar su carrera, la conclusión más valiosa de la literatura es que no hace falta buscar un método milagroso. Lo bien documentado es sencillo: entrenamiento de fuerza regular de la pantorrilla con peso creciente, control de la carga en el deporte y paciencia a escala de tres meses. Elegir entre ejercicios excéntricos y HSR es cuestión de preferencia y logística; lo importante es que el plan sea lo bastante realista como para mantenerlo, porque en los ensayos fue precisamente la asistencia lo que distinguió a los programas mejor tolerados.

Si tras tres meses de entrenamiento constante no hay mejoría, eso no significa que los ejercicios «no funcionen»: más a menudo significa que hay que comprobar el diagnóstico o ajustar el programa (peso, ritmo, manejo de la carga en el deporte). Entonces conviene consultar a un especialista en medicina del deporte o a un fisioterapeuta, en lugar de cambiar de método cada dos semanas. La importancia más amplia del entrenamiento de fuerza para articulaciones y tendones se describe en nuestra ficha sobre entrenamiento de fuerza de la base de conocimiento.