Herpes labial: por qué reaparece, cómo tratarlo y si ayuda la L-lisina

El virus del herpes simple tipo 1 (VHS-1) se transmite sobre todo en la infancia por la saliva y el contacto estrecho, a menudo sin síntomas apreciables. Las estimaciones de la OMS basadas en una revisión sistemática indican que en 2016 unos 3.750 millones de personas de 0 a 49 años tenían infección por VHS-1 en cualquier localización, es decir, el 66,6 % de ese grupo de edad. La mayoría de las personas en el mundo lleva el virus, aunque solo una parte tendrá alguna vez un herpes labial visible.

Tras la infección primaria, el virus viaja a lo largo de las fibras nerviosas hasta el ganglio del nervio trigémino, donde pasa a un estado latente. En ese estado no produce de forma continua partículas infecciosas y queda en gran medida oculto al sistema inmunitario. Una recurrencia significa que el virus vuelve a multiplicarse, desciende por el nervio hasta la piel alrededor de la boca y causa allí las vesículas características. La revisión de Gopinath y colaboradores de 2023 lo describe como transiciones continuas entre una fase latente crónica y una fase recurrente aguda, lo que permite al virus eludir la inmunidad y a la vez transmitirse a otras personas.

La conclusión práctica es sencilla y algo incómoda: hoy no existe ningún tratamiento que elimine el VHS-1 del organismo. Todas las estrategias disponibles buscan acortar un episodio, aliviar los síntomas o reducir la frecuencia de las recurrencias, no curar la infección. Los autores de la revisión Cochrane de 2015 escriben con claridad que no hay cura y que la enfermedad reaparece periódicamente.

Los desencadenantes descritos con más frecuencia son la radiación ultravioleta, los estados febriles (de ahí el nombre popular de «fuegos» o «calenturas», aunque un resfriado es solo uno de los posibles contextos), el estrés psicológico intenso y los traumatismos locales de los tejidos alrededor de la boca, por ejemplo tras tratamientos dentales o estéticos. También se mencionan los cambios hormonales, el agotamiento y las carencias nutricionales, pero la solidez de las pruebas varía mucho: para los UV disponemos de un estudio experimental con grupo de control, mientras que para la mayoría de los demás factores nos apoyamos en relatos de pacientes y estudios observacionales.

Este estudio es valioso por una razón: muestra causalidad y no una mera asociación. Los participantes recibieron una dosis de UV controlada, de modo que se modificaba un solo factor cada vez. La limitación es igual de importante. Cuatro dosis eritematosas mínimas son una exposición de laboratorio intensa, no un paseo corriente en un día soleado. La revisión Cochrane de 2015 agrupó dos ensayos con irradiación experimental (RR combinado de 0,07 para una recurrencia con filtro solar) y los contrapuso a un ensayo en el que los participantes estuvieron expuestos a la luz solar natural y no se halló diferencia (RR 1,13; 51 participantes). Ese ensayo era pequeño, por lo que no descarta un beneficio, pero muestra que trasladar un resultado de laboratorio a la vida diaria no es evidente.

En el estrés y la fiebre el mecanismo está menos precisado. Se supone que las hormonas del estrés y la inflamación pueden influir en cómo las células inmunitarias mantienen bajo control el virus latente, pero no hay pruebas aleatorizadas de que una técnica concreta de reducción del estrés disminuya el número de recurrencias en la mayoría de los pacientes. Describimos con más amplitud el efecto del estrés crónico sobre la inmunidad en nuestra ficha de la base de conocimiento sobre el estrés crónico; aquí solo señalamos que es un factor plausible pero difícil de medir en un caso individual.

¿Qué significan estas cifras para alguien que tiene vesículas en el labio ahora mismo? Primero, el efecto es real pero modesto: hablamos de acortar un episodio en alrededor de un día, frente a un tiempo de curación habitual que se cuenta en días. Segundo, las cremas de aciclovir y penciclovir rinden de forma parecida en la revisión, y el único ensayo que las compara directamente (HR 0,88; IC del 95 %: 0,67 a 1,16) no halló una diferencia significativa. Tercero, las pruebas del valaciclovir oral son más claras que las del aciclovir oral, pero su uso requiere la decisión de un médico, y el beneficio es del mismo orden que el de las cremas.

La revisión señala además un vacío importante: en las comparaciones principales ningún estudio informó de mejoría de los síntomas, de la gravedad de la lesión o del dolor valorada por los participantes de una forma que pudiera agregarse. Es decir, sabemos que los fármacos acortan el tiempo hasta la curación, pero sabemos mucho menos cuánto reducen el dolor y la molestia, que es lo que más notan los pacientes. Por eso es razonable esperar un efecto moderado y considerar la medicación como un elemento del manejo, no como la solución del problema.

La revisión abarca también enfoques complementarios como la miel, el zinc o los preparados fotodinámicos, que revisiones anteriores solían dejar fuera. No trasladamos aquí conclusiones sobre esas formas sin las comparaciones detalladas producto por producto, porque cada comparación se basa en ensayos pequeños. Si alguien ofrece un producto «natural» contra el herpes labial, la pregunta de control es: ¿existe un ensayo aleatorizado con grupo placebo y tiempo de curación medido, y no solo opiniones de usuarios?

Los antivirales actúan sobre la multiplicación del virus, por lo que se puede ganar más empezándolos en la fase prodrómica (hormigueo, ardor o picor en el lugar donde unas horas después aparecerán vesículas). Este principio es habitual en las recomendaciones y tiene sentido mecanístico, pero, para ser honestos, aquí no lo fundamentamos en un único ensayo que compare un inicio precoz con uno tardío. La conclusión procede sobre todo de entender la biología de la infección: cuando las vesículas están completamente formadas, el virus ya se ha multiplicado y el papel del fármaco es menor.

¿Por qué aparece este resultado en el artículo si el grupo es tan pequeño? Porque ilustra una dirección estudiada desde hace años: el herpes labial es en buena parte una respuesta inflamatoria al virus, por lo que combinar un antiviral con un antiinflamatorio tiene justificación teórica. Al mismo tiempo, 42 personas que realmente tuvieron una recurrencia durante el seguimiento son pocas para usar esa combinación de forma rutinaria. No se recomienda un corticoide sobre lesiones herpéticas sin supervisión médica, porque en algunas infecciones herpéticas (sobre todo alrededor del ojo) puede empeorar el curso.

El resultado de la revisión se resume en tres frases. La toma diaria crónica de un antiviral (el llamado tratamiento supresor) reduce el número de recurrencias, pero el beneficio es pequeño, y la decisión de empezarlo corresponde al médico y suele reservarse para personas con recurrencias muy frecuentes o graves. Aplicar una crema «por si acaso» antes de una recurrencia esperada no tiene un efecto preventivo demostrado. Los demás métodos (timopentina, láser de bajo nivel, hipnoterapia) cuentan como mucho con uno o dos ensayos, y es difícil extraer conclusiones.

¿Qué queda entonces para quien no quiere tomar un fármaco de forma continua? Eliminar los desencadenantes que se pueden controlar. La medida mejor respaldada es limitar la exposición de los labios al sol intenso y usar un bálsamo labial con filtro UV en las situaciones que antes provocaron recurrencias (esquí, vela, largas jornadas de playa). Cuando los datos sobre la luz solar natural son dispares, el argumento a favor del filtro es su bajo coste y su ausencia de daño, no la certeza de su eficacia. El resto es un buen manejo de la salud general: sueño, tratamiento de infecciones concomitantes, evitar lesiones en los labios. Describimos la relación entre sueño e inmunidad en nuestra ficha sobre sueño e inmunidad.

¿De dónde viene la popularidad de la lisina? De un mecanismo sencillo y atractivo: el virus VHS necesita el aminoácido arginina para multiplicarse, y la lisina competiría con él. Algo parecido se ha observado en el laboratorio, pero el camino desde un cultivo celular hasta una reducción real de las recurrencias en personas es largo y, como muestran los ensayos controlados, no se ha recorrido. Mientras no existan ensayos bien diseñados, con un grupo grande y un desenlace claramente definido, la afirmación honesta es: la eficacia de la lisina para prevenir el herpes labial no está demostrada.

La eficacia de las medidas caseras para aliviar la molestia, como una compresa fría, una pomada protectora o los analgésicos, no es objeto de los estudios principales que citamos aquí; se usan de forma sintomática.

Cabe añadir que no toda lesión en el labio es un herpes labial. Las boqueras (fisuras en las comisuras), el impétigo, la dermatitis de contacto o las llagas (que aparecen dentro de la boca y no en el borde bermellón) se parecen a ojos poco entrenados, pero su tratamiento es distinto. Si los episodios se repiten en el mismo sitio y siempre con una fase de hormigueo y vesículas, es el cuadro típico del herpes labial; si no, hay que confirmar el diagnóstico. Ante la sospecha de herpes ocular, la decisión de acudir con urgencia no debe esperar a «ver si se pasa solo».

El herpes labial es uno de esos problemas en los que el mercado de productos promete más de lo que muestran las investigaciones. El panorama realista es este: el virus no se puede eliminar, los fármacos acortan un episodio en aproximadamente un día, un filtro UV tiene sentido donde el sol ha provocado recurrencias y la lisina no tiene respaldo en ensayos controlados. No es motivo para renunciar al tratamiento, sino para ajustar las expectativas: se gana más reaccionando rápido a los primeros síntomas, evitando contagiar a otros y reconociendo las situaciones que requieren médico.