Presión sistólica alta con diastólica normal: hipertensión sistólica aislada

Una aorta sana funciona como un depósito elástico. Durante la contracción del corazón se distiende y almacena parte de la sangre, y durante la relajación la cede a la periferia, suavizando la onda de presión. Con la edad, y también en la hipertensión, la diabetes o la enfermedad renal, las fibras de elastina se degradan y la pared del vaso se endurece. Una aorta rígida no 'amortigua' la onda de pulso: la presión sistólica sube rápido, y en la diástole cae más abajo porque el vaso ya no cede la energía almacenada. El resultado es la hipertensión sistólica aislada y una gran amplitud de presión. Además, una aorta rígida transmite una fuerte pulsación a órganos de baja resistencia vascular, como el cerebro y los riñones, lo que explica la relación con el ictus, la demencia y el deterioro de la función renal.

Cómo cambia con la edad el papel de los distintos componentes de la presión lo mostró el clásico estudio de Framingham, que siguió a más de 6500 personas durante 20 años.

La conclusión práctica: después de los 50 años no hay que tranquilizarse con una buena cifra 'baja'. Lo que más importa es el valor sistólico y la amplitud de la presión. Al mismo tiempo, una presión diastólica muy baja en una persona mayor con sistólica alta es señal de gran rigidez de la aorta y exige cautela al intensificar el tratamiento, como comentamos en la sección práctica.

Otra situación afecta a personas de entre 18 y 40 años, sobre todo varones altos y delgados, en quienes la consulta registra, por ejemplo, 145/75 mmHg. Aquí la rigidez aórtica normalmente no es la causa principal. Una hipótesis apunta a una mayor amplificación de la onda de pulso en su camino de la aorta a la arteria braquial (amplificación de la presión de pulso): la presión central, es decir, en la aorta, es entonces normal, mientras que en la arteria braquial es más alta. Una segunda apunta a una mayor actividad simpática y a un estado hipercinético, con pulso rápido y gran volumen sistólico, a menudo intensificado por una reacción de alarma ante la visita al médico. Investigaciones posteriores han mostrado que la HSA en jóvenes es un fenómeno heterogéneo.

Dado que la HSA en jóvenes es heterogénea, es esencial confirmar el diagnóstico fuera de la consulta: con mediciones domiciliarias o con monitorización ambulatoria de la presión de 24 horas (MAPA). Si la presión media domiciliaria o de 24 horas es normal, se trata de hipertensión de bata blanca o aparente; si no, la HSA es real y merece una valoración adicional. De la diferencia entre la hipertensión de bata blanca y la verdadera tratamos en un artículo aparte.

Todos estos estudios son observacionales, por lo que muestran una asociación y no demuestran que tratar la HSA en jóvenes mejore el pronóstico. Conviene recordar además que, entre las personas con HSA de estas cohortes, el tabaquismo, la obesidad y la hipercolesterolemia eran más frecuentes, de modo que parte del riesgo procede de factores acompañantes que se pueden modificar.

En personas mayores de 60 años la situación está mucho mejor documentada. Dos ensayos clásicos aleatorizados y controlados con placebo establecieron el estándar de tratamiento de la hipertensión sistólica aislada.

Dos observaciones de interpretación. Primera, ambos ensayos incluyeron a personas con presión sistólica de al menos 160 mmHg, así que para el intervalo de 140-159 mmHg nos apoyamos en ensayos y guías posteriores que ampliaron las indicaciones, sobre todo en personas de mayor riesgo. Segunda, en estos ensayos la mortalidad total no disminuyó de forma significativa; el beneficio documentado fue la reducción de ictus y de eventos cardiovasculares. Esto no resta valor al tratamiento, pero permite esperar sus efectos de forma realista.

La rigidez de las arterias es la causa más frecuente, pero no la única, de una gran amplitud de presión. Las causas secundarias clásicas que el médico considera, sobre todo en personas más jóvenes o cuando el cuadro es atípico, son: el hipertiroidismo (mayor gasto cardiaco), la insuficiencia de la válvula aórtica (parte de la sangre retorna al ventrículo en la diástole, por lo que baja la presión diastólica), la anemia grave, las fístulas arteriovenosas y los estados hipercinéticos asociados a fiebre, embarazo o ciertos fármacos y estimulantes. En esos casos tratar la causa suele normalizar la presión, por lo que un estudio razonable empieza con análisis sencillos y una exploración clínica del corazón.

Entre los factores que favorecen la HSA en adultos figuran también el exceso de peso y la resistencia a la insulina, demasiada sal en la dieta, el sedentarismo y el tabaquismo. Cómo influye la sal en la presión lo tratamos en nuestro artículo aparte sobre la sensibilidad a la sal, y el tiroides en nuestra ficha de la base de conocimiento sobre la TSH y las hormonas tiroideas. Todos estos factores pueden modificarse en parte.

Las recomendaciones sobre la dieta DASH y la reducción de la sal se describen con más detalle en nuestra ficha de la base de conocimiento sobre la dieta DASH. En las personas con HSA tratadas con fármacos, el médico suele procurar llevar la presión sistólica a los valores objetivo vigilando con atención la diastólica y la tolerancia al tratamiento. Los umbrales y objetivos concretos dependen de las guías y del perfil de riesgo (en las guías ESC de 2024 la orientación general es alcanzar una presión sistólica de unos 120-129 mmHg si el fármaco se tolera bien), por lo que los fija el médico, no el paciente.

Limitaciones. Los datos sobre adultos jóvenes son puramente observacionales y no resuelven si el tratamiento farmacológico de la HSA en este grupo mejora el pronóstico. Los ensayos SHEP y Syst-Eur incluyeron a personas de al menos 60 años con presión sistólica de al menos 160 mmHg, por lo que sus resultados no pueden trasladarse de forma mecánica a pacientes más jóvenes ni a valores de presión más bajos. En las cohortes el riesgo relativo es moderado y el absoluto a edad joven, bajo. Los umbrales diagnósticos difieren entre guías (140/90 mmHg en las europeas, 130/80 mmHg en las estadounidenses de 2017). Por último, las recomendaciones de la ESC están sujetas a actualización y algunas se basan en la opinión de expertos.

Una presión sistólica alta con diastólica normal no es una versión 'más suave' de la hipertensión. En mayores de 60 años es un factor de riesgo de ictus bien estudiado y que responde bien al tratamiento. En adultos jóvenes es una señal para comprobar primero que no se trate de un artefacto de la consulta y, después, si la HSA persiste, tomarla en serio y ocuparse de los factores sobre los que usted puede influir. En ambos grupos hay algo en común: base la decisión en mediciones fiables fuera de la consulta, no en una lectura aislada.