Presión arterial diferente en ambos brazos: ¿cuándo es preocupante la diferencia?

La sangre llega a los brazos por las arterias subclavias. La derecha nace del tronco braquiocefálico y la izquierda directamente del arco aórtico, de modo que su trayecto y su ángulo de origen no son simétricos. Si en una de estas arterias se forma un estrechamiento, con más frecuencia aterosclerótico, la presión en el brazo situado 'más allá' disminuye, porque parte de la energía del flujo se pierde en el lugar de la estenosis. El efecto es mayor cuanto más grave es el estrechamiento. Aparte de la aterosclerosis, entre las causas menos frecuentes figuran la inflamación de grandes vasos (por ejemplo, la enfermedad de Takayasu), las compresiones vasculares en la salida torácica y los defectos congénitos de la aorta. Una causa grave pero rara de diferencia brusca de presión es la disección aórtica; por eso describimos más abajo las señales de alarma.

La mejor fuente de cifras es el metaanálisis publicado en The Lancet en 2012, que reunió estudios sobre la relación entre la diferencia de presión entre los brazos, las enfermedades vasculares y la mortalidad.

Fíjese en dos cifras: sensibilidad y especificidad. Con el umbral de 15 mmHg, la sensibilidad para la enfermedad arterial periférica es solo del 15 %, de modo que la mayoría de las personas con esa enfermedad no tienen una diferencia tan grande. La especificidad, en cambio, es alta (96 %): una gran diferencia es una señal que merece atención, pero la ausencia de diferencia no descarta nada. Es una prueba que 'detecta' a una parte de los enfermos, no una herramienta de cribado que sustituya al examen vascular.

La otra cara del asunto es el error. La presión cambia de un latido a otro; si mide primero el brazo derecho y un momento después el izquierdo, parte de la diferencia refleja simplemente el paso del tiempo. La técnica también importa mucho: un manguito demasiado pequeño o demasiado grande en un brazo, una posición distinta de la mano respecto al corazón, hablar durante la medición e incluso una diferencia de circunferencia de los brazos en personas con un brazo dominante musculoso. Una revisión sistemática examinó cómo influye el método de medición en la frecuencia con que se detecta una diferencia.

Conclusiones similares se desprenden de una revisión sobre la frecuencia de la diferencia (Clark et al., 2016): una diferencia sistólica de al menos 10 mmHg afectaba al 3,6 % de los adultos en la población general, al 7,4 % de las personas con diabetes y al 11,2 % de las personas con hipertensión, y la medición secuencial sobrestimaba su frecuencia casi tres veces respecto a la simultánea (RR 2,9). Es decir: cuanto peor es la técnica, más diferencias 'falsas'.

La estabilidad de la diferencia también es limitada. En el estudio MESA (6725 personas de 45 a 84 años, medición de la presión por Doppler en ambos brazos tres veces a lo largo de 9,5 años), una diferencia alta entre los brazos a menudo no persistía en los exámenes siguientes. Conclusión práctica: un único resultado grande debe repetirse, preferiblemente otro día.

La magnitud del efecto es moderada: un hazard ratio de 1,05 por cada 5 mmHg es mucho menos que la influencia de la edad, el tabaco o la diabetes. Por eso la diferencia entre los brazos es más una 'pista adicional' en la valoración del riesgo que un diagnóstico por sí misma. Un panorama más detallado lo da el estudio MESA, que evalúa no solo el tamaño de la diferencia sino también su persistencia.

Las guías recomiendan medir la presión en ambos brazos en la primera valoración y usar para las mediciones posteriores el brazo con la lectura más alta. La justificación la aportó el análisis INTERPRESS-IPD de 2022 (23 cohortes, 53 172 participantes).

En la práctica doméstica esto significa: al principio mida ambos brazos de forma alterna, establezca en cuál es más alto el resultado y mida en ese brazo durante las semanas siguientes. Esta regla protege de subestimar la presión: el 12 % de las personas cambiaba de categoría según el brazo del que se tomara el resultado. Si la diferencia es grande o cambia de una medición a otra, informe a su médico y no cambie de brazo sin consulta.

La evaluación más precisa es la simultánea, es decir, medir ambos brazos en el mismo momento con dos aparatos, pero en casa rara vez es posible. La versión secuencial es un compromiso aceptable si realiza varias mediciones alternas y las promedia; así se limita el efecto de la variabilidad natural que mostró la revisión de Verberk et al.

Ante una diferencia reproducible de al menos 10-15 mmHg, el médico suele empezar explorando el pulso en ambos brazos y auscultando las arterias, y después solicita una evaluación vascular por imagen. Un primer paso suele ser el índice tobillo-brazo (ITB), que valora el estado general de las arterias de las extremidades, y la ecografía Doppler de las arterias subclavias y carótidas. Si se sospecha un estrechamiento significativo, el estudio continúa con angio-TC o angio-RM. Puede leer más sobre las propias pruebas en nuestras fichas de la base de conocimiento sobre la ecografía Doppler vascular y sobre la angiografía y la angio-TC.

El diagnóstico de una estenosis de la arteria subclavia también cambia el enfoque de las mediciones: en el brazo situado más allá del estrechamiento la presión es falsamente baja, por lo que el médico decide qué brazo considerar fiable. Por eso no debe cambiar de brazo 'por su cuenta' ni basar su tratamiento en un solo brazo si el otro da resultados claramente distintos. La estenosis de la arteria subclavia no siempre da síntomas; cuando aparecen, pueden ser dolor o fatiga del brazo con el esfuerzo, una mano fría y pálida o mareo durante un trabajo intenso con los brazos.

Igualmente errónea es la creencia de que 'el brazo izquierdo es más importante porque está más cerca del corazón'. En el análisis de MESA el riesgo no dependía del lado en el que la presión era más alta, y el consejo de medir en el brazo más alto responde a la necesidad de evitar subestimar la presión, no a una preferencia por un lado del cuerpo.

Limitaciones: los resultados en los que nos basamos son sobre todo datos observacionales de cohortes y revisiones; con el umbral de 15 mmHg, la sensibilidad para la enfermedad arterial periférica es solo del 15 %, por lo que la ausencia de diferencia no descarta nada. Las estimaciones varían según la población (distintas en la población general, en la diabetes y en la hipertensión), según el método de medición y según si la diferencia se confirmó varias veces. Tampoco existe un único umbral universalmente aceptado para diagnosticar una enfermedad: 10 mmHg es una propuesta de límite superior de la normalidad y 15 mmHg indica una relación más fuerte con el riesgo. Por último, la mayoría de los datos se refieren a la presión sistólica; el significado de una diferencia diastólica se conoce menos. Sobre cualquier estudio diagnóstico decide siempre el médico.

Mida ambos brazos una vez bien, no diez veces con nervios. Si tras varias mediciones alternas la diferencia sistólica es inferior a 10 mmHg, olvídela y siga midiendo en el brazo con el resultado más alto. Si es de al menos 10-15 mmHg y se repite en días consecutivos, trátela como una señal diagnóstica valiosa: no es una prueba de enfermedad, pero sí un buen motivo para que un médico examine las arterias. Ese minuto extra en la primera medición es una de las pruebas más baratas que se pueden hacer.