TRT y densidad ósea: ¿fortalece la terapia con testosterona el esqueleto?
En hombres con hipogonadismo diagnosticado, un año de terapia con testosterona aumenta de forma medible la densidad mineral ósea, especialmente en la columna y el hueso trabecular. Pero gran parte de ese efecto no procede de la testosterona en sí, sino del estradiol en el que se convierte, lo que tiene consecuencias prácticas para los pacientes a los que también se les prescriben inhibidores de la aromatasa.
PZdr Piotr Zieliński3 de octubre de 202613 min de lectura
Respuesta corta: sí, pero solo en un grupo concreto, y no solo mediante la testosterona
Lo que muestra realmente la investigación
En hombres con hipogonadismo confirmado y diagnosticado, un año de terapia con testosterona aumenta de forma medible la densidad mineral ósea: más en la columna que en la cadera, y más en el hueso trabecular (esponjoso) que en el cortical. Pero no es un efecto que actúe solo a través de la testosterona: una parte importante de este beneficio óseo se produce porque la testosterona se convierte en estradiol, que, en los hombres, es en realidad el principal regulador de la resorción ósea.
Esta distinción tiene implicaciones concretas, no solo académicas: los hombres en TRT a los que también se les prescribe un inhibidor de la aromatasa (un fármaco que bloquea la conversión de testosterona en estradiol, usado en ocasiones para controlar los niveles de estrógeno) pueden limitar de verdad el beneficio óseo de la terapia, aunque su nivel de testosterona en sangre sea alto. A continuación explicamos este mecanismo en dos pasos, lo que encontró realmente un ensayo clínico controlado que midió la densidad ósea volumétrica, y para quién este efecto tiene relevancia clínica real, y para quién no.
Primer mecanismo: la testosterona actúa directamente sobre las células formadoras de hueso
Los osteoblastos —las células responsables de construir nuevo tejido óseo— tienen receptores de andrógenos, igual que los osteocitos, las células óseas maduras incrustadas en la matriz ósea que actúan como sensores de la carga mecánica sobre el esqueleto. La testosterona, al unirse al receptor de andrógenos en estas células, estimula la actividad de los osteoblastos y favorece la aposición perióstica: el depósito de nuevo tejido óseo en la superficie externa de un hueso, lo que aumenta sus dimensiones transversales y su resistencia mecánica, especialmente en el hueso cortical (compacto), la capa externa densa de la mayoría de los huesos largos.
Esta vía androgénica directa explica en parte por qué los hombres suelen tener huesos más anchos y masivos que las mujeres a una edad y altura comparables: un efecto del crecimiento perióstico impulsado por los andrógenos durante la pubertad y la primera etapa adulta que persiste en cierta medida durante toda la vida con niveles normales de testosterona. En hombres con hipogonadismo, donde esta señal es crónicamente más débil, el hueso cortical tiende a ser relativamente más estrecho y mecánicamente más débil, independientemente de la densidad mineral del propio tejido.
Segundo mecanismo, el más importante: la mayor parte del beneficio óseo de la testosterona procede del estradiol
Esta es la parte menos intuitiva, pero más importante, del mecanismo. La testosterona se convierte en estradiol gracias a la enzima aromatasa, presente entre otros lugares en el tejido graso, pero también localmente en el propio hueso. En los hombres, es el estradiol —no la testosterona— el principal regulador hormonal de la resorción ósea, el proceso por el que los osteoclastos descomponen y reabsorben el tejido óseo. La evidencia a favor de esto es bastante contundente: los hombres con una rara deficiencia congénita de aromatasa, cuyos niveles de testosterona pueden ser normales o incluso elevados pero cuyo cuerpo no puede convertirla en estradiol, desarrollan osteoporosis grave a una edad temprana, a pesar de tener una testosterona normal, a veces incluso alta.
Effect of Testosterone Treatment on Volumetric Bone Density and Strength in Older Men With Low Testosterone: A Controlled Clinical Trial
Evidencia sólida
Snyder PJ et al. (Testosterone Trials) · JAMA Internal Medicine · 2017
Un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en 211 hombres de 65 años o más con niveles de testosterona por debajo de 275 ng/dl confirmados en dos ocasiones, realizado en 9 centros médicos académicos de EE. UU. como parte del programa más amplio Testosterone Trials. Los participantes recibieron gel de testosterona, dosificado para alcanzar niveles de testosterona típicos de hombres jóvenes, o gel placebo, durante 12 meses. La densidad mineral ósea volumétrica (vBMD) de la columna y la cadera se evaluó mediante TC cuantitativa, y la densidad areal mediante DXA. La testosterona aumentó de forma significativa la vBMD y la resistencia ósea estimada, con un efecto mayor en el hueso trabecular que en el cortical y en la columna que en la cadera. La terapia también corrigió la anemia en algunos participantes, pero al mismo tiempo aumentó el volumen de placa coronaria, un hallazgo que abordamos más abajo en la sección de limitaciones.
Esta dependencia de la conversión a estradiol tiene relevancia práctica para los pacientes en TRT a los que también se les prescribe un inhibidor de la aromatasa, por ejemplo para controlar la ginecomastia o un estradiol elevado. Bloquear la conversión de testosterona en estradiol podría, en teoría, limitar el beneficio óseo de la terapia con testosterona, incluso cuando la testosterona en sangre es suficientemente alta: un argumento más a favor de un uso muy cauteloso y mínimo de los inhibidores de la aromatasa, especialmente en hombres con factores de riesgo adicionales de fractura.
Para quién tiene relevancia clínica real este efecto, y para quién no
El efecto observado en los Testosterone Trials se aplica a un grupo específico y bien definido: hombres mayores con testosterona baja confirmada. No es evidencia de que la terapia con testosterona sea un tratamiento eficaz y general para la osteoporosis en hombres con niveles normales de testosterona; en esos pacientes no hay base para usar la TRT únicamente por una baja densidad ósea, y los medicamentos estándar para la osteoporosis (bisfosfonatos, denosumab y otros) siguen siendo el tratamiento de primera línea independientemente del nivel de andrógenos.
El grupo para el que este efecto tiene un peso clínico real es el de los hombres con hipogonadismo confirmado y factores de riesgo adicionales de fractura; por ejemplo, una fractura previa de baja energía, una densidad ósea baja en una exploración DEXA u otros factores de riesgo de osteoporosis ya establecidos. En este grupo, corregir una deficiencia de testosterona puede ser un elemento más de una estrategia más amplia de protección esquelética, junto con una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, actividad física con carga de peso y, cuando esté indicado, un tratamiento específico para la osteoporosis.
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Conclusiones prácticas para hombres en TRT con factores de riesgo de fractura
Qué tener en cuenta si la densidad ósea es una preocupación relevante con la TRT
Si tienes factores de riesgo de fractura (una fractura previa de baja energía, osteopenia/osteoporosis en una DEXA, uso prolongado de glucocorticoides), pregunta a tu médico sobre una exploración de densidad ósea basal antes o durante la TRT
Si también tomas un inhibidor de la aromatasa, comenta con tu médico si su dosis y duración están optimizadas para no limitar innecesariamente el beneficio óseo de la terapia con testosterona
Asegúrate de que tu ingesta de calcio y vitamina D sea adecuada independientemente de la TRT; es la base de la protección esquelética, que la terapia con testosterona complementa en lugar de sustituir
La actividad física regular con carga de peso (entrenamiento de fuerza, correr, saltar) tiene un efecto documentado e independiente sobre la densidad ósea y debe tratarse como un elemento paralelo, no como un sustituto, de la estrategia
No trates la TRT como un tratamiento aislado para una osteoporosis diagnosticada: los medicamentos estándar para la osteoporosis siguen siendo la base del tratamiento para ese diagnóstico, con la corrección de la testosterona como elemento adicional, no sustitutivo
Si estás considerando la TRT en parte por la densidad ósea, pide a tu médico una estimación realista y basada en evidencia del beneficio esperado; el efecto es medible pero no espectacular en el transcurso de un solo año
Mito frente a realidad
Mito
La TRT es un tratamiento eficaz para la osteoporosis en cualquier hombre, independientemente de si tiene la testosterona baja.
Realidad
El beneficio documentado sobre la densidad ósea se mostró específicamente en hombres mayores con testosterona baja confirmada, no en hombres con niveles hormonales normales. El ensayo también evaluó la densidad ósea (un criterio de valoración sustitutivo), no una reducción directa de las tasas de fractura, una distinción metodológica importante. En hombres con osteoporosis diagnosticada, los medicamentos estándar para la osteoporosis siguen siendo la base del tratamiento, independientemente del nivel de testosterona.
Un segundo mito, del que se habla menos, se refiere al propio mecanismo: muchos pacientes asumen que es “la testosterona en sí misma” la que fortalece el hueso, mientras que la evidencia procedente de la investigación sobre la deficiencia congénita de aromatasa indica que una parte importante de este efecto en los hombres depende de la conversión de la testosterona en estradiol. No es un detalle trivial: tiene implicaciones reales para las decisiones sobre el uso de inhibidores de la aromatasa como parte de un protocolo de TRT.
Lo que este ensayo no resuelve
Limitaciones de los datos de los Testosterone Trials
Snyder et al. (2017) tuvo varias limitaciones importantes que conviene tener en cuenta al interpretar los resultados. Duró solo 12 meses; se desconoce cómo evoluciona el efecto durante un periodo más largo, o si persiste tras suspender la terapia. Evaluó la densidad ósea como criterio sustitutivo, no las tasas reales de fractura, que son el criterio de valoración duro clínicamente más importante para los pacientes. La muestra incluyó a 211 hombres de 65 años o más; los resultados no se trasladan necesariamente de forma directa a hombres más jóvenes con hipogonadismo de otra causa. También es importante que, en la misma población del estudio, la terapia con testosterona aumentó el volumen de placa coronaria medido por TC, una señal que debe tenerse en cuenta en la evaluación global de la seguridad cardiovascular de la terapia, independientemente del beneficio óseo, y un argumento adicional para realizar la TRT bajo supervisión médica continua y no por cuenta propia.
Pregunta
Respuesta corta
¿Aumenta la TRT la densidad ósea?
Sí, en hombres con testosterona baja confirmada, más en la columna que en la cadera
¿Funciona esto solo a través de la testosterona?
Solo en parte: una parte importante del efecto depende de la conversión a estradiol
¿Reduce la TRT las tasas de fractura?
No se ha estudiado directamente: los datos se refieren a la densidad ósea, no a las tasas reales de fractura
¿Pueden los inhibidores de la aromatasa atenuar este efecto?
En teoría sí, ya que bloquean la conversión de testosterona en estradiol
¿Sustituye la TRT a la medicación para la osteoporosis?
No: el tratamiento estándar sigue siendo la base para una osteoporosis diagnosticada
TRT y densidad ósea de un vistazo
Nuestra opinión editorial
Este es uno de esos temas en los que el propio mecanismo resulta más interesante, y más importante, que el titular simplificado de “la testosterona fortalece los huesos”. El panorama real —un mecanismo en dos pasos en el que gran parte del beneficio depende de la conversión a estradiol— tiene relevancia directa para las decisiones clínicas, especialmente para los pacientes que también toman inhibidores de la aromatasa. Para la mayoría de los hombres en TRT, la densidad ósea no debería ser el motivo principal para iniciar la terapia, pero para quienes tienen hipogonadismo confirmado y factores de riesgo adicionales de fractura, es un beneficio adicional real que merece la pena considerar.
El esqueleto de un hombre se beneficia de la TRT no porque la testosterona sea fuerte, sino porque parte de ella logra convertirse en estrógeno en el lugar y el momento adecuados: un detalle que merece la pena conocer antes de que alguien decida limitar la conversión a estradiol sin motivo suficiente.
Dr. Piotr Zieliński, redacción de VitMode
Preguntas frecuentes
No hay evidencia de ello: el beneficio documentado sobre la densidad ósea se encontró en hombres con niveles de testosterona bajos confirmados. En hombres con niveles hormonales normales, no hay base para usar la TRT únicamente por una baja densidad ósea.
En los Testosterone Trials se observó un aumento medible de la densidad ósea volumétrica tras solo 12 meses de terapia, con un efecto mayor en la columna y el hueso trabecular que en la cadera y el hueso cortical. Los datos sobre cambios a lo largo de periodos superiores a un año son limitados.
En teoría podrían limitar el beneficio óseo de la terapia con testosterona, ya que una parte importante de ese efecto depende de la conversión de la testosterona en estradiol, y los inhibidores de la aromatasa bloquean precisamente ese proceso. Es un argumento a favor de un uso muy cauteloso y mínimo de estos fármacos, especialmente en hombres con factores de riesgo adicionales de fractura; una decisión que conviene comentar con el médico prescriptor.
Los ensayos controlados disponibles, incluidos los Testosterone Trials, evaluaron la densidad mineral ósea como criterio sustitutivo, no las tasas reales de fractura. Por lo tanto, no hay evidencia directa de ensayos clínicos de que la TRT reduzca las tasas de fractura en hombres hipogonadales, aunque un aumento de la densidad ósea es un factor reconocido asociado a un menor riesgo de fractura en la población general.
No para todos, pero conviene considerarla en hombres con factores de riesgo adicionales de fractura, por ejemplo una fractura previa de baja energía, el uso prolongado de glucocorticoides u otros factores de riesgo de osteoporosis conocidos. Para los pacientes sin esos factores, la decisión sobre una exploración basal se comenta mejor de forma individual con un médico.
No. En hombres con osteoporosis diagnosticada, los medicamentos estándar como los bisfosfonatos o el denosumab siguen siendo la base del tratamiento independientemente del nivel de testosterona. Corregir una deficiencia de testosterona puede ser un elemento adicional de una estrategia más amplia de protección esquelética, pero no un sustituto del tratamiento específico.
Una ingesta adecuada de calcio y vitamina D es la base de la protección esquelética independientemente del nivel de testosterona, pero en hombres con hipogonadismo confirmado y factores de riesgo adicionales de fractura, corregir una deficiencia de testosterona bajo supervisión médica puede apoyar aún más la densidad ósea, junto con —no en lugar de— una suplementación adecuada y actividad física.
Médico especialista en endocrinología, consultor científico
Piotr ejerce la endocrinología desde hace más de quince años, sobre todo en trastornos hormonales masculinos y salud metabólica. Se unió a VitMode como consultor científico porque, como bromea, se cansó de explicar las mismas preguntas sobre testosterona en cada consulta y decidió escribir las respuestas de una vez por todas. Revisa contenidos sobre terapia hormonal, farmacología de suplementos e interacciones farmacológicas, cuidando de que los artículos nunca se conviertan en un incentivo a la autosuplementación cuando lo que realmente hace falta es diagnóstico y supervisión médica. Su lema profesional — "la evidencia primero, el entusiasmo después" — se lo ha repetido a más de un paciente que llegó con un plan de suplementación encontrado en internet.
