Erhöhter PSA-Wert: Ursachen außer Prostatakrebs und wie es weitergeht

PSA ist ein Enzym, das von Zellen der Prostata gebildet wird und von dem eine kleine Menge ins Blut übertritt. Jeder Vorgang, der die Zahl der Prostatazellen vergrößert, ihre Barriere schädigt oder die Drüse reizt, kann die PSA-Konzentration im Blut erhöhen. Krebs ist ein solcher Vorgang, aber keineswegs der einzige — nicht einmal der häufigste. Deshalb ist ein Wert über dem Laborbereich oft der Beginn eines Gesprächs mit dem Urologen, nicht dessen Ende.

Dieser Artikel behandelt genau die nicht bösartigen Ursachen eines erhöhten PSA-Werts und wie Ärzte sie von Veränderungen unterscheiden, die eine Biopsie erfordern. Er entscheidet nicht über den Sinn von Reihenuntersuchungen — dieser Kontroverse widmen wir einen eigenen Text — und beschreibt nicht die Behandlung des Prostatakrebses. Informationen zum Test selbst, seiner Interpretation und seiner Rolle in der Diagnostik finden Sie im Eintrag zu PSA und Prostata in unserer Wissensdatenbank.

Entscheidend ist, die Proportionen zu wahren. Einerseits haben die meisten Männer mit leicht erhöhtem PSA keinen Krebs, Panik ist also sinnlos. Andererseits darf man sich nicht allein mit dem Satz 'es ist wahrscheinlich nur die Vergrößerung' beruhigen, denn manchmal bestehen beide Situationen nebeneinander. Vernünftig ist es daher, vorübergehende Faktoren aus der Rechnung zu nehmen, die Untersuchung zu wiederholen und — wenn der Wert bleibt — die heutigen Werkzeuge zu nutzen, vor allem die Magnetresonanztomographie der Prostata.

PSA ist ein Protein, das Sperma verflüssigt. In der Prostata liegt es in enormer Konzentration vor, im Blut in etwa einer Million Mal geringeren Mengen. Unter normalen Bedingungen begrenzt die Struktur der Drüse mit ihren feinen Gängen und einer Barriere zwischen Lumen und Blutgefäßen den Übertritt von PSA ins Blut. Wird diese Struktur gestört, tritt PSA leichter über und seine Blutkonzentration steigt.

Es gibt drei Hauptwege zu einem höheren PSA. Der erste ist eine größere Drüsenmasse: je mehr Prostatagewebe, desto mehr PSA, was den Anstieg mit dem Alter und bei gutartiger Vergrößerung erklärt. Der zweite ist eine Schädigung oder Reizung der Barriere — durch Entzündung, Verletzung, Eingriff, Samenerguss oder Druck. Der dritte sind Veränderungen der zellulären Architektur selbst, unter anderem ein Tumor, bei dem PSA leichter ins Blut gelangt. Die ersten beiden Wege sind weit häufiger, aber keiner ist die 'Signatur' einer bestimmten Erkrankung.

Im Blut kommt PSA in zwei Formen vor: gebunden an Proteine und frei. Das Verhältnis von freiem zu Gesamt-PSA kann hilfreich sein, da bei Krebs der Anteil des freien PSA meist niedriger und bei gutartigen Erkrankungen wie der BPH höher ist. Es ist jedoch ein Hilfsinstrument, besonders nützlich in der sogenannten Grauzone der Werte, kein eigenständiger Entscheidungstest.

Die genannten Faktoren können gemeinsam auftreten. Ein Mann über 60 mit vergrößerter Prostata, der am Vortag der Blutentnahme Geschlechtsverkehr hatte und Rad gefahren ist, kann aus drei Gründen einen überhöhten Wert haben, von denen keiner mit Krebs zu tun hat. Deshalb ist es so wichtig, die Untersuchung unter standardisierten Bedingungen zu wiederholen.

Eine klassische Studie von 1995 versuchte, eine praktische Frage zu beantworten: Warum ist das PSA bei manchen Männern deutlich erhöht, obwohl wiederholte Biopsien keinen Krebs zeigen? Die Autoren verglichen zwei Gruppen von Männern mit mehrfach negativen Biopsien und verdächtigem Tastbefund.

Aus dieser Arbeit ergibt sich ein praktischer Schluss: Eine große Drüse und eine subklinische Entzündung 'erklären' einen beträchtlichen Teil der PSA-Erhöhung bei Männern ohne Krebs. Die Entzündung kann dabei asymptomatisch sein — sie muss weder Schmerzen noch Fieber verursachen und erhöht das PSA dennoch. Deshalb fragt der Arzt nach Beschwerden der Harnwege, Infekten in der Vorgeschichte und dem Prostatavolumen (beurteilt im Ultraschall oder MRT). Mehr zu Vergrößerung, Symptomen und Behandlung finden Sie im Eintrag zur benignen Prostatahyperplasie.

Man sollte jedoch eine Einschränkung im Kopf behalten: Die Erklärung eines PSA-Anstiegs durch Entzündung oder Vergrößerung entbindet nicht von der weiteren Beurteilung, wenn der Wert hoch ist oder steigt. Beide Situationen können neben einem Krebs bestehen, und allein die Tatsache, dass die Prostata groß ist, schließt nicht aus, dass in der Drüse eine Läsion liegt, die eine Biopsie erfordert. Deshalb sind Indikatoren wie PSA-Dichte, freies PSA und das MRT-Bild so wertvoll.

Vorübergehende Faktoren sind die am leichtesten kontrollierbare Gruppe von Ursachen: Man kann sie vermeiden oder zumindest abwarten, bis ihre Wirkung abgeklungen ist. Am besten dokumentiert ist der Einfluss des Samenergusses.

In der Praxis raten viele Urologen, vor der Blutentnahme einige Tage auf Geschlechtsverkehr und Masturbation zu verzichten, damit sicher kein Samenerguss das Ergebnis stört. Ebenso sollte man intensives Radfahren unmittelbar vor der Untersuchung meiden, auch wenn Übersichten der Studien dazu keine eindeutigen Ergebnisse brachten — manche Arbeiten zeigten einen PSA-Anstieg nach langer Fahrt, andere keinen Effekt, und die Stichproben waren meist klein. Ein vernünftiger Kompromiss ist schlicht ein bis zwei Tage ohne Rad.

Die vom Arzt durchgeführte rektale Untersuchung beeinflusst das PSA laut den meisten Quellen nur geringfügig, doch üblicherweise wird das Blut davor abgenommen, wenn beide Untersuchungen am selben Tag geplant sind. Biopsie, Zystoskopie oder Katheterisierung erhöhen das PSA länger, daher plant man nach solchen Eingriffen eine erneute PSA-Bestimmung meist nach einigen Wochen. Ein Harnwegsinfekt sollte ausgeheilt sein, bevor der Wert interpretiert wird; eine routinemäßige 'Behandlung auf Verdacht' mit einem Antibiotikum ohne Infektzeichen wird nicht allgemein empfohlen und sollte mit dem Urologen besprochen werden.

Jahrelang galt 4 ng/ml als Grenzwert, doch der moderne Ansatz geht davon aus, dass das Risiko kontinuierlich ist und von Alter, Prostatavolumen, Familienanamnese und zusätzlichen Indikatoren abhängt. Bei jüngeren Männern sind die typischen Konzentrationen niedrig — in einer deutschen Bevölkerungsstudie an Männern ohne Prostataerkrankung (medianes Alter 46 Jahre) lag das mediane PSA bei etwa 0,8 ng/ml, und die Werte steigen mit dem Alter zusammen mit dem Drüsenvolumen. Häufig zitierte, orientierende Obergrenzen steigen von etwa 2,5 ng/ml im vierten Lebensjahrzehnt auf etwa 6,5 ng/ml im achten, sind aber keine starren Regeln und unterscheiden sich zwischen den Quellen.

Die PSA-Dichte ist die PSA-Konzentration geteilt durch das Prostatavolumen. Die Idee ist einfach: Eine große Drüse 'darf' mehr PSA produzieren, daher beunruhigt dieselbe Konzentration bei einer kleinen Prostata mehr als bei einer großen. Eine niedrige Dichte (in der Praxis wird oft eine Schwelle von etwa 0,15 ng/ml pro ml als Orientierung genommen) spricht für eine gutartige Ursache, eine hohe für weitere Abklärung. Zur Berechnung braucht man eine verlässliche Volumenbestimmung, die der transrektale Ultraschall oder das MRT liefern, weshalb diese Untersuchungen hier so wichtig sind.

Das freie PSA ist am nützlichsten, wenn das Gesamt-PSA in der Grauzone von etwa 4–10 ng/ml liegt. Ein niedriger Prozentsatz an freiem PSA (ungefähr unter 10–15 %) ist mit einer höheren Krebswahrscheinlichkeit verbunden, ein hoher (über etwa 25 %) mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer gutartigen Ursache. Wie andere Indikatoren ist das freie PSA kein endgültiges Urteil, hilft aber zu entscheiden, ob eine weitere Abklärung dringlich ist.

Eine eigene Frage sind Medikamente. 5-Alpha-Reduktase-Hemmer (Finasterid, Dutasterid), die bei Prostatavergrößerung eingesetzt werden, senken das PSA innerhalb von etwa einem Jahr ungefähr um die Hälfte, was bedeutet, dass das wahre Ergebnis nach Multiplikation mit einem Korrekturfaktor (meist etwa 2) zu interpretieren ist. Eine Testosterontherapie kann dagegen das PSA etwas erhöhen, und die PSA-Kontrolle ist ein Standardbestandteil der Überwachung. Über alle eingenommenen Medikamente muss der Arzt vor der Interpretation des Werts informiert werden.

Wenn nach Beseitigung vorübergehender Faktoren das PSA weiter erhöht ist oder steigt, ist in vielen Zentren heute die Magnetresonanztomographie der Prostata vor einer Biopsie der Standard. Sie erlaubt es, das Prostatavolumen zu beurteilen und vor allem Areale zu zeigen, die auf einen klinisch signifikanten Krebs verdächtig sind und bei der Biopsie gezielt angesteuert werden können — oder, wenn das Bild beruhigend ist, eine Biopsie ganz zu vermeiden. Die Untersuchung beschreiben wir im Eintrag zur Magnetresonanztomographie, die Diagnose der Vergrößerung und die Volumenbestimmung im Ultraschall im Eintrag zur Sonographie.

Für Leserinnen und Leser, die ein erhöhtes PSA beunruhigt, folgt daraus eines: Der moderne Weg ist schonender und weniger invasiv als früher. Das MRT kann als 'Filter' dienen, der einem Teil der Männer die Biopsie erspart, und wenn eine Biopsie nötig ist, kann sie gezielter erfolgen. Das heißt nicht, dass das MRT unfehlbar wäre — in PROMIS betrug seine Spezifität 41 %, ein verdächtiges Bild ist also nicht gleichbedeutend mit Krebs. Die Entscheidung über die nächsten Schritte fällt gemeinsam mit dem Urologen auf Grundlage des Gesamtbilds: PSA, seine Dynamik, PSA-Dichte, Prostatavolumen, Tastbefund und MRT-Ergebnis.

Es gibt auch den umgekehrten Mythos: 'Das PSA ist normal, also habe ich sicher keinen Krebs.' Tatsächlich entwickeln sich manche Prostatakarzinome bei niedrigem PSA, und ein einzelner Wert ersetzt nicht die Beurteilung des Ganzen, einschließlich Tastbefund, Familienanamnese und Verlauf der Ergebnisse. Für Männer aus Gruppen mit erhöhtem Risiko (Prostatakrebs bei Vater oder Bruder, BRCA-Mutationen) kann eine engmaschigere Kontrolle sinnvoll sein.

Ein drittes Missverständnis betrifft Wege, das 'PSA zu senken'. Für Präparate, die als PSA-senkend beworben werden, gibt es keine soliden Belege, und ihre Anwendung kann Veränderungen maskieren und die Diagnose verzögern. Ist das PSA erhöht, besteht die richtige Reaktion darin, die Ursache zu klären, nicht darin, den Wert selbst zu senken.

Die genannten Symptome haben häufiger gutartige Ursachen, erfordern aber eine Abklärung. Andererseits bedeutet das Fehlen von Symptomen nicht, dass alles in Ordnung ist — ein früher Prostatakrebs verursacht meist keine. Deshalb stützt sich die Entscheidung über Kontrollen auf PSA, Alter und Risikofaktoren, nicht allein auf das Befinden.

Ein erhöhter PSA-Wert ist ein Ergebnis, das eine ruhige, methodische Reaktion verdient. Zuerst beseitigen wir vorübergehende Faktoren und wiederholen die Untersuchung, dann beurteilen wir Prostatavolumen, PSA-Dichte und freie Fraktion, und wenn das Ergebnis weiter Zweifel weckt, nutzen wir das MRT vor einer eventuellen Biopsie. In den meisten Fällen stehen Vergrößerung oder Entzündung hinter dem Anstieg, und die moderne Diagnostik erlaubt es, unnötige Eingriffe zu vermeiden, ohne echte Veränderungen zu übersehen.