Dutasterid oder Finasterid: Unterschiede, Wirksamkeit und Sicherheit bei androgenetischem Haarausfall

Dihydrotestosteron (DHT) entsteht aus Testosteron durch das Enzym 5-Alpha-Reduktase. Bei Menschen mit genetisch bedingter Empfindlichkeit der Haarfollikel gegenüber Androgenen bindet DHT an den Androgenrezeptor im Follikel, verkürzt schrittweise die Wachstumsphase des Haares und führt zur Miniaturisierung des Follikels — die Haare werden dünner, kürzer und durchscheinender, bis sie nicht mehr sichtbar sind. Die Blockade des Enzyms verringert die DHT-Menge und verlangsamt diesen Prozess, bei manchen Menschen kehrt sie ihn teilweise um.

Es gibt mindestens zwei wichtige Isoenzyme der 5-Alpha-Reduktase. Typ II kommt vor allem in Haarfollikeln (besonders in der Wurzelscheide), in der Prostata und in anderen Geschlechtsorganen vor. Typ I findet sich hauptsächlich in den Talgdrüsen der Haut (auch der Kopfhaut), in der Leber und in einigen weiteren Geweben. Finasterid ist ein selektiver Typ-II-Hemmer, Dutasterid dagegen ein dualer Hemmer, der sowohl Typ I als auch Typ II blockiert. Daraus erklärt sich seine stärkere Wirkung auf die DHT-Konzentration im Blut und in der Kopfhaut.

Die entscheidende Frage lautet, ob die Blockade von Typ I auch für das Haar von Bedeutung ist. Die Autoren einer der ersten großen Vergleichsstudien, die unten beschrieben wird, stellten die Hypothese auf, dass beide Isoenzyme an der Pathogenese des Haarausfalls beteiligt sein könnten, was den Vorteil eines dualen Wirkstoffs begründen würde. Das bleibt jedoch eine Schlussfolgerung aus Studienergebnissen und kein mechanistischer Beweis auf der Ebene eines einzelnen Follikels, und es verdient Vorsicht.

Diese Zahlen erklären, woher das gängige '90 % gegenüber 70 %' stammt. Zwei Einschränkungen sind jedoch wichtig. Erstens wurde die Studie bei Männern mit Prostatavergrößerung durchgeführt und das DHT im Serum gemessen, nicht das DHT im Haarfollikel selbst. Zweitens wurde Finasterid in der Dosis von 5 mg verglichen, nicht in der bei Haarausfall verwendeten Dosis von 1 mg. Auch die 1-mg-Dosis hemmt Typ II stark und senkt das Serum-DHT etwa im gleichen Bereich, aber dieses konkrete Ergebnis gilt nicht direkt für das bei Haarausfall verwendete Schema.

Auch die Streuung ist wichtig: Unter Finasterid 5 mg betrug die Standardabweichung über 18 Prozentpunkte, unter Dutasterid 0,5 mg etwa 3. Das bedeutet, dass manche Personen unter Finasterid eine deutlich schwächere DHT-Unterdrückung erreichen als der Durchschnitt, was teilweise erklären kann, warum das Ansprechen auf Finasterid bei einigen Patienten unbefriedigend ist und Dutasterid manchmal als zweiter Schritt erwogen wird.

Dies ist der wichtigste Beleg zu diesem Thema, denn er betrifft die richtige Population (Männer mit androgenetischer Alopezie), die richtige Finasterid-Dosis (1 mg) und die richtige Dutasterid-Dosis (0,5 mg, also die gleiche wie in der für Prostatavergrößerung zugelassenen Kapsel). Das Ergebnis stimmt mit einer früheren, kleineren Studie derselben Forschergruppe überein.

Beachtenswert ist, dass die Dutasterid-Dosis, die in der Olsen-Studie Finasterid schlug, 2,5 mg betrug — das Fünffache der üblichen Kapsel mit 0,5 mg. Erst die spätere, größere Studie zeigte auch bei 0,5 mg einen Vorteil. Das ist ein gutes Beispiel dafür, warum Einzelergebnisse nicht als entscheidend behandelt werden sollten.

Zwei wichtige Einschränkungen sind zu beachten. Erstens enthielt die Metaanalyse nur drei Studien mit insgesamt 576 Personen. Zweitens umfassten alle 24 Wochen Behandlung. Das Ansprechen auf 5-Alpha-Reduktase-Hemmer entwickelt sich über Monate, und ein stabiler Effekt wird meist nach einem Jahr oder länger beurteilt; 24 Wochen sind also ein gutes Signal, aber keine Antwort auf die Frage nach der Langzeitwirksamkeit.

Die Intuition legt nahe, dass ein Mittel, das DHT um ~95 % senkt, mehr unerwünschte Wirkungen haben müsste als eines, das es um ~70 % senkt. Randomisierte Studien zeigen jedoch keinen klaren Unterschied: In der Studie von Gubelin Harcha waren Anzahl und Schweregrad der unerwünschten Ereignisse in den Gruppen Dutasterid, Finasterid und Placebo ähnlich, und die Metaanalyse von Zhou fand keinen signifikanten Unterschied in der Libidoveränderung zwischen den Mitteln. Gleichzeitig sind 24 Wochen und einige hundert Teilnehmer zu wenig, um seltene oder späte Probleme zu erfassen.

Dieses Ergebnis wird manchmal als Beweis zitiert, dass 5-ARI bei Männern mit Haarausfall die Sexualfunktion nicht beeinträchtigen. Das ist eine Überinterpretation: Fehlende statistische Signifikanz bei breiten Konfidenzintervallen bedeutet Unsicherheit, nicht Risikofreiheit. Die gesamte Kontroverse um Nebenwirkungen (Libido, Stimmung, Post-Finasterid-Syndrom) behandeln wir separat im Artikel über Finasterid-Nebenwirkungen — hier genügt die Feststellung, dass es keine guten Daten gibt, um zu behaupten, eines der beiden Mittel sei in dieser Hinsicht eindeutig sicherer.

Ein wichtiger praktischer Unterschied zwischen den Mitteln betrifft die Pharmakokinetik. Finasterid hat eine kurze Halbwertszeit in der Größenordnung von Stunden, und seine Wirkung klingt innerhalb von Wochen nach dem Absetzen ab. Dutasterid zeichnet sich durch eine außergewöhnlich langsame Elimination aus — in einer klassischen pharmakokinetischen Studie an gesunden Freiwilligen erreichte die Halbwertszeit bei hohen Konzentrationen bis zu 5 Wochen und verkürzte sich bei niedrigen Konzentrationen auf etwa 3 Tage (nichtlineare Elimination). Die interindividuelle Variabilität der Clearance war sehr hoch (Variationskoeffizient 70 %).

Was bedeutet das in der Praxis? Erstens können eventuelle Nebenwirkungen nach dem Absetzen von Dutasterid langsamer abklingen als nach Finasterid, und die vollständige Rückkehr zum DHT-Ausgangswert dauert Monate. Zweitens ist Dutasterid laut Fachinformation mit einer verlängerten Zeitspanne verbunden, in der kein Blut gespendet werden darf (deutlich länger als bei Finasterid), und schwangere oder schwangerschaftsfähige Frauen sollten undichte Kapseln nicht anfassen. Drittens wird die längere Wirkung manchmal als Argument für seltenere Einnahme genannt, doch für solche Schemata gibt es keine soliden Vergleichsstudien, und sie sollten nicht als Empfehlung verstanden werden.

In Polen, wie in den meisten EU-Ländern, ist Dutasterid 0,5 mg (als Kapseln) für die symptomatische gutartige Prostatavergrößerung zugelassen und verschreibungspflichtig. Bei androgenetischem Haarausfall liegt seine Anwendung außerhalb der Zulassung (Off-Label). In dieser Indikation zugelassen wurde Dutasterid dagegen in Südkorea und Japan, was einer der Gründe ist, warum asiatische klinische Studien vorliegen. Finasterid 1 mg ist in Polen bei androgenetischem Haarausfall beim Mann zugelassen.

Die Anwendung außerhalb der Zulassung ist weder illegal noch per Definition unangemessen — ein Arzt kann sie nach Abwägung von Nutzen und Risiko vorschlagen, besonders wenn Finasterid nicht wirkt. Sie bedeutet aber, dass sich der Beipackzettel nicht auf diese Anwendung bezieht, die Verantwortung für die Entscheidung geteilt wird und der Patient wissen sollte, dass die Beurteilung der Langzeitsicherheit bei Haarausfall auf einer Extrapolation von der Prostatavergrößerung beruht. In einer Vergleichsstudie bei Prostatavergrößerung (EPICS, über 1600 Männer, 12 Monate) waren Dutasterid 0,5 mg und Finasterid 5 mg bei der Verringerung des Prostatavolumens und der Beschwerden gleich wirksam, und der Anteil unerwünschter Ereignisse war ähnlich.

Ein ähnliches Missverständnis ist die Annahme, die Unterdrückung von DHT 'auf null' sei ein Ziel an sich. DHT hat physiologische Funktionen in der Haut, in den Geschlechtsorganen und — nach präklinischen Untersuchungen — im Gehirn (über Neurosteroide, die unter Beteiligung der 5-Alpha-Reduktasen entstehen). Die Frage lautet daher nicht 'wie senke ich DHT maximal', sondern 'welcher Grad der Senkung bringt eine ausreichende Wirkung am Haar bei akzeptablem Risiko'.

Aus Sicht der Pharmakologie und der randomisierten Studien ist Dutasterid ein stärkeres Mittel als Finasterid 1 mg — und das ist gut belegt. Aus Sicht der klinischen Praxis lautet die Frage anders: Ist dieser zusätzliche Effekt es wert, die Zulassung zu verlassen, eine längere Elimination aus dem Körper in Kauf zu nehmen und ohne Langzeitdaten zum Vergleich beider Mittel zu entscheiden? Für die meisten Menschen lautet die Antwort: zuerst Finasterid, Beurteilung nach einem Jahr, und Dutasterid als bewusste Entscheidung gemeinsam mit dem Arzt, wenn die Wirkung nicht ausreicht. Welche Wahl auch getroffen wird: Am wichtigsten sind realistische Erwartungen, die regelmäßige Beurteilung der Wirkung und eine schnelle Reaktion auf beunruhigende Symptome.