Gebärmuttermyome: Symptome und Behandlung — von der Beobachtung bis zum Eingriff

Gebärmuttermyome (lat. leiomyoma uteri) sind gutartige Tumoren, die aus der glatten Muskulatur der Gebärmutter entstehen. Sie sind überraschend häufig — je nach Diagnosemethode (klinische Untersuchung, Ultraschall oder histopathologische Beurteilung nach einem Eingriff) und untersuchter Population schwanken die Prävalenzschätzungen sehr stark, von wenigen Prozent bis über 70% der Frauen im gebärfähigen Alter. Eine große systematische Übersichtsarbeit aus dem Jahr 2017, auf die wir weiter unten eingehen, zeigt, dass die klinisch diagnostizierte Prävalenz in aktuellen Bevölkerungsdaten bei etwa 9-10% liegt, mit dem Alter jedoch deutlich ansteigt und bei Schwarzen Frauen signifikant höher ist.

Diese Diskrepanz in den Zahlen ist kein Zufall — sie erklärt sich dadurch, dass ein großer Teil der Myome lebenslang symptomfrei bleibt und nie formell diagnostiziert wird, es sei denn, eine Frau erhält aus einem anderen Grund einen Ultraschall. Bei anderen Frauen verursachen dieselben, scheinbar harmlosen Knoten so starke Blutungen und Schmerzen, dass sie den Alltag real einschränken — Arbeit, Sexualleben, Familienplanung. Diese Variabilität im Verlauf ist einer der Gründe, warum die Myombehandlung kein einheitliches Schema hat, sondern eine Reihe individuell gewählter Optionen.

Symptome und Behandlungswahl hängen stark davon ab, wo sich ein Myom in Bezug auf die Gebärmutterwand befindet, nicht nur von seiner Größe. Die Internationale Föderation für Gynäkologie und Geburtshilfe (FIGO) klassifiziert Myome auf einer Skala von 0 bis 8 nach ihrer Beziehung zur Gebärmutterhöhle und Serosa. Vereinfacht unterscheidet man drei Haupttypen: submuköse Myome (die in Richtung Gebärmutterhöhle wachsen, trotz relativ geringer Größe am stärksten mit starken Blutungen und Unfruchtbarkeit verbunden), intramurale Myome (innerhalb der Muskelwand, am häufigsten) und subseröse Myome (die an der Außenseite der Gebärmutter wachsen, eher Druckbeschwerden als Blutungen verursachen).

Eine große internationale Befragungsstudie umfasste fast 22.000 Frauen aus acht Ländern und verglich die Symptomhäufigkeit bei Frauen mit und ohne diagnostizierte Myome.

Der Mechanismus des Myomwachstums ist eng an die Geschlechtshormone Östrogen und Progesteron gebunden, die die Proliferation glatter Muskelzellen der Gebärmutter stimulieren. Das erklärt, warum Myome typischerweise in den fruchtbaren Jahren wachsen, sich in der Schwangerschaft vergrößern können und typischerweise nach den Wechseljahren schrumpfen, wenn der Spiegel dieser Hormone natürlich sinkt. Diese hormonelle Abhängigkeit ist auch die Grundlage für einen Teil der unten beschriebenen medikamentösen Behandlungsstrategien.

Die grundlegende Untersuchung ist die transvaginale Ultraschalluntersuchung, mit der sich Anzahl, Größe und ungefähre Lage der Myome in den meisten Fällen gut genau einschätzen lassen. Bei submukösen Myomen, besonders wenn eine fertilitätserhaltende Behandlung geplant ist, kann die Sonohysterografie (Ultraschall mit Kochsalzlösung in der Gebärmutterhöhle) oder eine diagnostische Hysteroskopie hilfreich sein, da diese die Beziehung des Tumors zur Gebärmutterhöhle genauer zeigen. Eine Becken-MRT wird seltener eingesetzt, hauptsächlich bei der Planung eines Eingriffs bei Frauen mit zahlreichen, großen Myomen oder bei uneindeutigem Ultraschallbefund, wenn ein selteneres, bösartiges Sarkom der Gebärmutter (Leiomyosarkom) ausgeschlossen werden muss.

Nicht jedes diagnostizierte Myom erfordert eine Behandlung. Nach der aktuellen Position des American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ist bei symptomfreien Frauen oder solchen mit milden, gut verträglichen Symptomen eine wachsame Beobachtung eine vernünftige Strategie — regelmäßige Kontrolltermine und Ultraschalluntersuchungen ohne Eingriff, solange die Symptome die Lebensqualität oder Gesundheit nicht wesentlich beeinträchtigen (etwa durch eine Eisenmangelanämie infolge chronisch starker Blutungen). Dieser Ansatz vermeidet das mit Eingriffen verbundene Risiko bei Frauen, die trotz vorhandener Myome ohnehin gut zurechtkommen.

Bei einer Anämie infolge chronisch starker Menstruationsblutungen lohnt sich ein Blick in unseren Wissensdatenbank-Eintrag zu Eisen — dort wird erklärt, wie man den Mangel erkennt und überwacht, der bei Frauen mit Myomen oft die häufigste und zugleich vergleichsweise leicht korrigierbare Folge chronischer Blutungen ist.

Die medikamentöse Behandlung hat eine wichtige Einschränkung: In den meisten Fällen lindert sie die Symptome (Blutung, Schmerz), entfernt aber die Myome selbst nicht dauerhaft — nach Absetzen des Medikaments, besonders von GnRH-Analoga, kehren die Tumoren meist zu ihrer vorherigen Größe zurück. Deshalb wird sie oft als vorübergehende Lösung eingesetzt, als Brücke zu einem Eingriff (z. B. Verkleinerung eines Myoms und Ausgleich einer Anämie vor einer geplanten Operation) oder als Strategie bei Frauen, die sich den natürlichen Wechseljahren nähern, nach denen die Symptome meist von selbst abklingen.

Die Myomektomie ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung der Myome unter Erhalt der Gebärmutter — eine Option für Frauen, die sich die Möglichkeit einer zukünftigen Schwangerschaft erhalten möchten oder aus anderen Gründen nicht das gesamte Organ entfernen lassen wollen. Je nach Anzahl, Größe und Lage der Myome kann sie hysteroskopisch (durch die Scheide, ohne Bauchschnitt — vor allem bei submukösen Myomen), laparoskopisch oder offen (Laparotomie) bei großen, zahlreichen Veränderungen durchgeführt werden.

Die Hysterektomie, also die chirurgische Entfernung der Gebärmutter, bleibt die einzige Behandlung, die vollständige, endgültige Gewissheit gibt, dass myombedingte Symptome nicht zurückkehren — und ist nach wie vor der häufigste Grund für eine Hysterektomie bei Frauen überhaupt. Es handelt sich jedoch um eine irreversible Lösung, die eine zukünftige Schwangerschaft ausschließt, weshalb sie typischerweise bei Frauen erwogen wird, die ihre Familienplanung abgeschlossen haben und ausgeprägte, gegen andere Methoden resistente Symptome haben.

Die Gebärmutterarterienembolisation (UFE) ist ein von einem interventionellen Radiologen durchgeführter Eingriff, bei dem feine Partikel in die myomversorgenden Arterien eingebracht werden, um deren Blutzufuhr zu blockieren, was zu einer allmählichen Schrumpfung der Tumoren führt. UFE erhält die Gebärmutter und ist in der Regel mit einer kürzeren Erholungszeit verbunden als ein chirurgischer Eingriff, wird jedoch bei Frauen mit Kinderwunsch nicht als erste Wahl empfohlen, da im Vergleich zur Myomektomie nur begrenzte Daten zum Einfluss auf die Fruchtbarkeit und den Verlauf einer späteren Schwangerschaft vorliegen.

Gebärmuttermyome sind ein gutes Beispiel für einen medizinischen Zustand, bei dem die Diagnose allein ohne Kontext relativ wenig aussagt — zwei Frauen mit identischer Ultraschalldiagnose können völlig unterschiedliche Prognosen und Behandlungsbedürfnisse haben. Statt eines einzigen universellen Vorgehens steht eine breite Palette an Optionen zur Verfügung — von Beobachtung über medikamentöse Behandlung bis zu gebärmuttererhaltenden oder -entfernenden Eingriffen —, die auf die konkreten Symptome, die Familienplanung sowie Größe und Lage der Myome abgestimmt werden sollten, nicht allein auf die Tatsache ihres Vorhandenseins.