Sägepalme (Saw Palmetto) und Prostatavergrößerung — was zeigt der neueste Cochrane-Review?

Die gutartige Prostatahyperplasie (benign prostatic hyperplasia, BPH) ist eine nicht-bösartige Vergrößerung der Prostata, die bei der überwiegenden Mehrheit der Männer mit dem Alter fortschreitet — schätzungsweise betrifft sie in irgendeinem Ausmaß mehr als die Hälfte der Männer über 50 und die meisten Männer über 70. Die vergrößerte Drüse drückt auf die Harnröhre und führt zu den typischen Symptomen des unteren Harntrakts (lower urinary tract symptoms, LUTS): häufigerem Wasserlassen, auch nachts, einem schwächeren oder unterbrochenen Harnstrahl, dem Gefühl unvollständiger Blasenentleerung sowie einem plötzlichen, schwer zu kontrollierenden Harndrang.

Das ist eine wichtige Unterscheidung, die man gleich zu Beginn betonen sollte, denn in unserer Wissensdatenbank behandeln wir auch PSA und die Früherkennung von Prostatakrebs — ein verwandtes, aber grundsätzlich anderes Thema. BPH ist ein gutartiger Prozess, der nicht direkt mit einem erhöhten Krebsrisiko verbunden ist, auch wenn beide Erkrankungen bei demselben Mann im ähnlichen Alter gleichzeitig auftreten und sich in den Symptomen teilweise überschneiden können. Deshalb sollten neue oder sich verschlimmernde Harnwegsbeschwerden immer zuerst beim Arzt und nicht direkt in der Apotheke mit einem Nahrungsergänzungsmittel behandelt werden.

BPH-Symptome selbst sind selten lebensbedrohlich, können aber die Lebensqualität deutlich einschränken — sie stören den Schlaf, schränken die Freiheit ein, länger von zu Hause wegzubleiben, und sind oft eine Quelle von Frustration. Genau diese Belastung hat, gepaart mit der Zurückhaltung mancher Männer gegenüber verschreibungspflichtiger Medikation oder Eingriffen, einen riesigen, globalen Markt für pflanzliche Produkte geschaffen, die eine natürliche Symptomlinderung versprechen — und die Sägepalme wurde auf diesem Markt zum unangefochtenen Marktführer.

Serenoa repens ist eine kleine Zwergpalme, die an der Küste des südöstlichen USA wächst, und der Extrakt aus ihren Früchten gehört seit Jahrzehnten zu den weltweit meistgekauften pflanzlichen Nahrungsergänzungsmitteln — verkauft in Apotheken und Reformhäusern fast überall als Unterstützung „für die Prostatagesundheit". Diese Popularität kam nicht von ungefähr — über die Jahre gab es kleinere Studien und Reviews, die eine gewisse Wirksamkeit nahelegten, und der vorgeschlagene Wirkmechanismus klingt auf dem Papier überzeugend.

Zu den mechanistischen Hypothesen zählt unter anderem die Hemmung des Enzyms 5-Alpha-Reduktase, das Testosteron in das auf das Prostatagewebe stärker wirkende Dihydrotestosteron (DHT) umwandelt — ein Mechanismus, der konzeptionell einigen verschreibungspflichtigen BPH-Medikamenten ähnelt. Auch entzündungshemmende Wirkungen sowie ein Einfluss auf Alpha-1-Adrenozeptoren im Bereich von Blasenhals und Prostata werden diskutiert. Es muss jedoch klar gesagt werden: Das sind mechanistische Hypothesen aus Labor- und Gewebestudien, keine bewiesene klinische Wirkweise — ein plausibler biologischer Mechanismus allein ist noch kein Beweis dafür, dass etwas Patienten in der Praxis tatsächlich hilft.

Cochrane-Reviews gelten als eine der strengsten und zuverlässigsten Evidenzquellen der gesamten Medizin — sie sammeln systematisch alle verfügbaren randomisierten Studien zu einem Thema und bewerten deren Qualität, statt sich auf einzelne, selektiv ausgewählte Arbeiten zu stützen. Das Team um Franco und Kollegen veröffentlichte 2024 eine aktualisierte Version genau eines solchen Reviews, gewidmet der Rolle von Serenoa repens bei der Behandlung von Symptomen des unteren Harntrakts im Zusammenhang mit einer gutartigen Prostatavergrößerung.

Es lohnt sich, bei den Zahlen zu verweilen. Die IPSS-Skala (International Prostate Symptom Score) ist ein standardisierter, weit verbreiteter Fragebogen zur Bewertung des Schweregrads von BPH-Symptomen, bewertet von 0 bis 35. Eine Differenz von -0,90 Punkten zwischen der Sägepalmen-Gruppe und der Placebo-Gruppe ist eine so kleine Zahl, dass in der klinischen Praxis kaum von einer für den Patienten spürbaren Besserung gesprochen werden kann — und ein Konfidenzintervall, das fast bis null reicht (-1,74 bis -0,07), unterstreicht zusätzlich, wie klein und in seiner Stärke unsicher dieser Effekt ist, selbst wenn er sich statistisch von null unterscheidet.

Diese Unterscheidung hat praktische Bedeutung bei der Interpretation vieler Supplement-Studien, nicht nur bei der Sägepalme. Ein schwaches, uneindeutiges Ergebnis aus einer kleinen, schlecht konzipierten Studie lässt Raum für Hoffnung: „Vielleicht käme bei besserer Methodik etwas anderes heraus." Ein Ergebnis aus einem großen, aktualisierten Cochrane-Review mit hoher Sicherheit lässt deutlich weniger von diesem Raum übrig — das ist kein Mangel an Evidenz für die Wirksamkeit, das ist Evidenz für das Fehlen einer nennenswerten Wirksamkeit.

Der Cochrane-Review enthält einen wichtigen Vorbehalt, den man ehrlich erwähnen muss. Getrennt untersucht wurden phytotherapeutische Präparate, die Serenoa repens mit anderen pflanzlichen Stoffen kombinieren — in dieser Gruppe zeigte sich ein etwas größerer Unterschied auf der IPSS-Skala (-2,41 Punkte, 95%-KI -4,54 bis -0,29), allerdings basierend auf nur 4 Studien mit 460 Teilnehmern und bei NIEDRIGER Evidenzsicherheit, mit sehr großer Unsicherheit hinsichtlich der Auswirkung auf die Lebensqualität.

Die Sägepalme ist ein gutes Beispiel dafür, wie die langjährige Popularität eines Nahrungsergänzungsmittels und ein überzeugender Wirkmechanismus der tatsächlichen klinischen Evidenz um viele Jahre vorauseilen können. Der aktualisierte Cochrane-Review von 2024 ist keine einzelne, umstrittene Studie — er ist eine gebündelte, strenge Analyse von 27 Studien und über 4.600 Männern, die Evidenz mit hoher Sicherheit liefert. Eine ehrliche Zusammenfassung dieses Themas besteht nicht darin, alle zu diskreditieren, die dieses Präparat jemals eingenommen haben, sondern darin, die Erwartungen zu korrigieren: Es handelt sich um eine sichere, aber höchstwahrscheinlich wenig wirksame eigenständige Maßnahme gegen BPH-Symptome, nicht um einen Ersatz für bewährte urologische Betreuung.