Blut im Sperma (Hämospermie): Ursachen und wann untersuchen

Sperma ist eine Mischung aus Spermien aus den Nebenhoden und Flüssigkeiten aus den Anhangsdrüsen: den Samenbläschen (etwa 60–70% des Volumens), der Prostata und den kleinen Harnröhrendrüsen. Blut kann aus jeder dieser Stellen stammen, außerdem aus den Samenleitern, der Harnröhre oder der Harnblase. Die dünnwandigen Gefäße der Schleimhaut von Samenbläschen und Prostata sind verletzlich, sei es bei Entzündung, Trauma, Verkalkungen oder nach einem Eingriff.

In der Praxis teilt man die Ursachen in mehrere Gruppen. Zu den entzündlichen und infektiösen gehören Prostatitis und Entzündung der Samenbläschen, Urethritis (auch durch Chlamydien) und Nebenhodenentzündung; zu den mechanischen Steine und Verkalkungen der Samenbläschen oder der Prostata, Zysten, Strikturen und Verschluss der Ejakulationsgänge; zu den iatrogenen Prostatabiopsie, Zystoskopie, Katheterisierung, Strahlen- oder Brachytherapie des Beckens sowie die Vasektomie. Seltener sind Gefäßveränderungen, Tumoren (von Prostata, Samenbläschen, Hoden oder Blase) und systemische Ursachen: Bluthochdruck, Blutungsneigung, Lebererkrankungen und gerinnungshemmende Behandlung. In sehr vielen Fällen lässt sich trotz Untersuchungen keine eindeutige Ursache feststellen.

Beide Serien haben Einschränkungen, die man bedenken sollte. Die erste nutzt Abrechnungsdaten: Sie erlaubt es, diagnostizierte Krebserkrankungen zu zählen, doch es ist nicht bekannt, ob bei allen Untersuchungen durchgeführt wurden, und die Genauigkeit der Kodierung ist nicht sicher. Die zweite stammt aus einem einzelnen Referenzzentrum, sodass sie Patienten mit höherem Risiko als die Allgemeinbevölkerung umfasst haben kann. Dennoch ist das Bild einheitlich: Die große Mehrzahl der Fälle ist gutartig, und Krebs ist selten, aber nicht unmöglich, besonders nach dem 40. Lebensjahr, wo er in der großen Analyse bei 0,11% der Männer mit Hämospermie diagnostiziert wurde, verglichen mit 0,01% unterhalb dieses Alters.

Wenn Blut im Sperma nach einer Prostatabiopsie auftrat, ist das die häufigste und meist harmloseste Situation. Die Nadel verletzt Gefäße von Prostata und Samenbläschen, und Blut im Sperma kann mehrere Wochen und manchmal länger sichtbar sein und erfordert meist keine Behandlung. Deshalb weisen Ärzte die Patienten vor dem Eingriff häufig auf diesen Verlauf hin. Dennoch sollte man den Arzt aufsuchen, wenn die Hämospermie von Fieber, Schüttelfrost, Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Wasserlassen begleitet wird (mögliche infektiöse Komplikation) oder die Blutung sehr stark ist beziehungsweise nicht nachlässt.

Ähnliche Regeln gelten für andere Eingriffe im Beckenbereich: Zystoskopie, Katheterisierung, Vasektomie, Brachytherapie oder Strahlentherapie. In diesen Situationen ist bekannt, woher das Blut kommt, daher genügt meist die Beobachtung. Wenn die Hämospermie nach mehreren Wochen nicht abklingt oder sich verstärkt, kann der Arzt zusätzliche Untersuchungen erwägen. Ein Sonderfall sind wiederkehrende Episoden nach langer sexueller Enthaltsamkeit oder nach sehr intensiver sexueller Aktivität: Viele davon klingen von selbst ab, doch es gibt keine guten Daten, die es erlauben würden, das Symptom allein solchen Faktoren zuzuschreiben, sodass ein Rezidiv eine Abklärung verdient.

Grundlage ist die Anamnese: Dauer und Zahl der Episoden, Farbe und Menge des Blutes, Blut im Urin, Schmerzen, Fieber, Beschwerden beim Wasserlassen (Häufigkeit, Drang, schwacher Strahl), riskante Sexualkontakte, kürzliche Eingriffe, Beckenverletzungen, eingenommene Medikamente (besonders Gerinnungshemmer und Thrombozytenaggregationshemmer), Begleiterkrankungen (Bluthochdruck, Lebererkrankungen, Blutungsneigung) sowie Reisen in Regionen, in denen Schistosomiasis vorkommt. Danach folgt die körperliche Untersuchung: von Genitalien, Leisten und Hodensack, die rektale Untersuchung (Prostata) und die Blutdruckmessung. Die wichtigste Laboruntersuchung ist die Urinuntersuchung, die eine Hämaturie erkennt, welche die Risikobewertung verändert, mit Kultur, falls Zeichen einer Infektion bestehen.

Der PSA-Wert wird manchmal bei Männern über 40–50 Jahren bestimmt, doch seine Interpretation bei Hämospermie erfordert Vorsicht: Entzündung, kürzliche Ejakulation, Instrumentierung und Biopsie können das Ergebnis erhöhen, daher bespricht man die Messung am besten mit dem Arzt und wiederholt sie im Zweifel, nachdem vorübergehende Ursachen abgeklungen sind. Über Ursachen eines erhöhten PSA außer Krebs schreiben wir gesondert. In der Analyse von Hakam wurde nur bei 11,9% der Männer mit gutartiger Hämospermie ein PSA bestimmt, und dennoch wurden wenige Krebsfälle diagnostiziert; das ist aber kein Argument, bei Männern mit Risiko auf PSA zu verzichten, sondern ein Hinweis darauf, dass die Entscheidung individuell ist.

Eine Bildgebung ist nicht in jedem Fall nötig. Bei einem jungen Mann mit einer Episode, negativer Urinuntersuchung und normalem Blutdruck belassen es die meisten Ärzte bei der Beobachtung. Eine Bildgebung wird erwogen, wenn die Hämospermie wiederkehrt oder anhält, nach dem 40. Lebensjahr auftritt, von anderen Symptomen begleitet wird oder die ersten Untersuchungen die Ursache nicht klären. Meist beginnt man mit dem Ultraschall: transrektal (TRUS) von Prostata und Samenbläschen, gegebenenfalls mit Hodensonographie, der Zysten, Steine, Erweiterungen und manche fokalen Veränderungen erkennt. Die MRT (besonders von Prostata und Becken) hat eine höhere Weichteilauflösung und wird bei Rezidiven, unklarem Ultraschall oder Tumorverdacht gewählt; sie ist jedoch teurer und weniger leicht verfügbar. Eine Zystoskopie erfolgt vor allem bei begleitender Hämaturie oder Verdacht auf Veränderungen in Blase oder Harnröhre.

Blut im Sperma verdient Aufmerksamkeit, aber keine Panik. Das Ergebnis der Abklärung ist meist beruhigend, doch wenige einfache Untersuchungen ordnen das Bild und erlauben es, die seltenen Fälle zu finden, deren Ursache behandelt werden muss. Eine vernünftige Haltung ist, bei der ersten Episode zügig, aber ohne Alarm den Arzt aufzusuchen, bei Rezidiven oder nach dem 40. Lebensjahr eine vollständige Abklärung durchführen zu lassen und bei Warnzeichen sofort zu reagieren. Die Belege, auf die wir uns stützen, stammen aus Beobachtungsstudien und Übersichtsarbeiten von mittlerer Qualität.