PSA-Screening: Warum es eine der umstrittensten Entscheidungen der Präventivmedizin ist

PSA (prostataspezifisches Antigen) ist einer der am häufigsten angeordneten Bluttests bei Männern über 50. Mechanismus und grundlegende Referenzwerte dieses Tests beschreiben wir ausführlicher in unserem Beitrag zu PSA und Prostatagesundheit — hier konzentrieren wir uns auf eine andere, eigenständige Frage, die Urologen, Onkologen und Leitlinienautoren seit Jahrzehnten beschäftigt: Sollten symptomfreie Männer routinemäßig per PSA-Test auf Prostatakrebs untersucht werden oder nicht?

Diese Frage hat keine eindeutige Antwort, und wie stark sich die offizielle Antwort der US Preventive Services Task Force (USPSTF) in den vergangenen gut fünfzehn Jahren verändert hat, ist selbst ein guter Indikator dafür, wie schwierig dieses Thema ist. Die Ursache dieser Kontroverse zu verstehen — nicht die Biologie von PSA selbst, sondern das Verhältnis von Nutzen und Schaden beim Screening einer ganzen Bevölkerung symptomfreier Männer — ist entscheidend für ein informiertes Gespräch mit dem Arzt darüber, ob und wann ein Test sinnvoll ist.

Die USPSTF bewertet Präventionsempfehlungen auf einer Buchstabenskala, wobei A und B eine Empfehlung für routinemäßige Tests bedeuten, C eine individuelle Entscheidung nach Rücksprache mit einem Arzt, und D eine Empfehlung gegen routinemäßige Tests. Im Jahr 2012 bewertete die Behörde das PSA-Screening für alle Männer, unabhängig vom Alter, mit D — einer Empfehlung gegen routinemäßiges Screening.

Sechs Jahre später, nach weiterer Analyse der Daten aus den großen randomisierten Studien, die im nächsten Abschnitt beschrieben werden, sowie nach Kritik, dass die D-Empfehlung von 2012 den Nutzen des Screenings bei jüngeren Männern nicht ausreichend berücksichtigte, überarbeitete die USPSTF ihre Position.

Die größte Kontroverse geht auf die Ergebnisse zweier großer, randomisierter Screening-Studien zurück, die 2009 fast gleichzeitig im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurden — eine amerikanische, eine europäische — und zu teilweise unterschiedlichen Schlüssen kamen.

Im Kern der Kontroverse steht eine biologische Eigenschaft des Prostatakrebses selbst, kein Fehler des PSA-Tests an sich. Prostatakrebs ist ein Tumor mit ungewöhnlich variablem klinischem Verlauf — von aggressiven Formen, die innerhalb weniger Jahre lebensbedrohlich werden können, bis zu so langsam wachsenden, indolenten Formen, dass viele Männer an anderen Ursachen sterben, bevor der Tumor überhaupt jemals Symptome verursacht. Autopsiestudien zeigen seit langem, dass mikroskopische Prostatakrebsherde bei einem erheblichen Anteil älterer Männer vorhanden sind, die nie Symptome im Zusammenhang mit diesem Krebs hatten und auch nie gehabt hätten.

Das Problem ist, dass weder der PSA-Test noch eine Biopsie zum Zeitpunkt der Diagnose zuverlässig unterscheiden können, welcher konkrete Tumor die aggressive, behandlungsbedürftige Form ist und welcher die indolente Form, die sicherer unbehandelt bliebe. Dadurch führt ein erhöhter PSA-Wert zu einer Biopsie, und der Nachweis von Krebs in der Biopsie, selbst bei niedrigem Malignitätsgrad, führte historisch häufig zu einer Behandlung (Prostatektomie oder Strahlentherapie), obwohl ein Teil dieser Tumoren das Leben des Patienten nie bedroht hätte.

Das zweite Element des Problems sind reale, nicht nur theoretische Komplikationen der Diagnostik und Behandlung selbst. Eine Prostatabiopsie birgt ein Risiko für Blutungen, Infektionen und, selten, Komplikationen, die einen Krankenhausaufenthalt erfordern. Eine radikale Behandlung (Prostatektomie, Strahlentherapie) ist mit einem erheblichen Risiko für Harninkontinenz und Erektionsstörungen verbunden, die dauerhaft sein können. Für einen Mann, dessen Tumor nie zu einer symptomatischen Erkrankung fortgeschritten wäre, sind diese Komplikationen ein reiner Kostenfaktor ohne entsprechenden Nutzen — und genau das ist der Kern dessen, was Übertherapie bedeutet.

Das bedeutet nicht, dass PSA-Screening wertlos ist — es bedeutet, dass sein Wert von einem individuellen Verhältnis von Nutzen und Schaden abhängt, das sich zwischen Patienten je nach Alter, Lebenserwartung, Familiengeschichte und persönlichen Prioritäten unterscheidet, wie jemand das Risiko von Behandlungskomplikationen gegen das Risiko abwägt, einen aggressiven Tumor zu übersehen.

Auch wenn die endgültige Entscheidung immer individuell ist, lassen die Daten beider großer Studien und die USPSTF-Empfehlung ein allgemeines Bild erkennen. PSA-Screening wird am häufigsten als vernünftige Option für Männer im Alter von 55 bis 69 Jahren ohne bedeutende, die Lebenserwartung verkürzende Erkrankungen angesehen, besonders bei familiärer Vorbelastung mit Prostatakrebs oder Zugehörigkeit zu einer Gruppe mit dokumentiert höherem Risiko für diesen Tumor.

Umgekehrt wird Screening gemäß der D-Empfehlung der USPSTF für Männer ab 70 Jahren abgeraten, da Lebenserwartung und der typischerweise langsame Verlauf der meisten Prostatatumoren bedeuten, dass die möglichen Schäden durch Überdiagnose und Übertherapie den geringen, wenn überhaupt vorhandenen Nutzen für eine Lebensverlängerung überwiegen. Diese Altersabgrenzung ist einer der wichtigsten konkreten Schlüsse aus dieser gesamten Kontroverse — das Alter und der allgemeine Gesundheitszustand eines Patienten zählen für die Screening-Entscheidung mehr als die bloße Verfügbarkeit des Tests.

Die Kontroverse um das PSA-Screening besteht nicht, weil der Test schlecht ist oder weil Ärzte nicht wüssten, was zu tun ist — sie besteht wegen einer echten, schwer auflösbaren biologischen Mehrdeutigkeit des Prostatakrebses als Erkrankung mit sehr variablem Verlauf. Es ist eines der besten Beispiele in der Präventivmedizin dafür, dass die Antwort auf die Frage, ob man sich testen lassen sollte, nicht ein einziges, universelles Ja oder Nein sein muss — und in diesem Fall nicht sein sollte — sondern von den individuellen Umständen und Werten des jeweiligen Patienten abhängen kann und sollte.