Trudności w połykaniu (dysfagia): przyczyny, badania i kiedy pilnie do lekarza

Dysfagia ustno-gardłowa dotyczy pierwszej, kontrolowanej przez mózg fazy połykania. Chorzy opisują trudność w rozpoczęciu połknięcia, kaszel lub krztuszenie się w trakcie albo tuż po przełknięciu, wyciekanie jedzenia przez nos, mokry lub „bulgoczący” głos po jedzeniu i nawracające zapalenia płuc. Typowymi przyczynami są choroby neurologiczne (udar mózgu, choroba Parkinsona, choroby nerwowo-mięśniowe, demencja), zmiany w gardle i krtani (guzy, następstwa radioterapii) oraz uchyłek gardłowo-przełykowy.

Dysfagia przełykowa dotyczy dalszego odcinka. Chory zwykle potrafi rozpocząć połknięcie, ale po chwili ma wrażenie, że pokarm zatrzymuje się za mostkiem lub w okolicy szyi. Miejsce odczuwania nie zawsze odpowiada miejscu przeszkody, dlatego nie należy traktować go jako dokładnego wskaźnika. Przyczyną bywa zwężenie (mechaniczne) lub zaburzenie ruchu przełyku (czynnościowe).

Ważna wskazówka kliniczna dotyczy konsystencji. Trudności z pokarmami stałymi, które z czasem obejmują także płyny, są typowe dla zaburzeń ruchu przełyku (np. achalazji). Trudności początkowo wyłącznie z pokarmami stałymi, narastające, sugerują przeszkodę mechaniczną, taką jak zwężenie lub guz. Trudności z płynami od początku, zwłaszcza z kaszlem, częściej wskazują na przyczynę ustno-gardłową lub neurologiczną. To tylko wskazówki — ostateczne rozpoznanie wymaga badań.

Wśród przyczyn dysfagii przełykowej największe znaczenie mają cztery grupy. Pierwsza to choroba refluksowa i jej następstwa: przewlekłe zapalenie przełyku może prowadzić do zwężenia (stricture), które utrudnia przechodzenie stałych pokarmów. O refluksie i jego leczeniu piszemy w bazie wiedzy. Druga grupa to eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) — przewlekła choroba immunologiczna błony śluzowej przełyku. Trzecia to zaburzenia motoryki, z których najlepiej poznana jest achalazja. Czwarta to nowotwory przełyku i okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego, które trzeba wykluczyć w pierwszej kolejności, zwłaszcza u osób starszych.

Do rzadszych, ale istotnych przyczyn należą pierścienie i błony w przełyku, zapalenie przełyku wywołane lekami (gdy tabletka utknie i drażni śluzówkę), zapalenia infekcyjne (np. grzybicze) u osób z obniżoną odpornością, ucisk z zewnątrz oraz zmiany po napromienianiu. Dysfagia może też towarzyszyć chorobom układowym, takim jak twardzina. Ponieważ zakres możliwości jest szeroki, nie warto zgadywać przyczyny na podstawie samych objawów.

Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) bywa pomijane, bo prawidłowy obraz w gastroskopii nie wyklucza choroby — rozpoznanie wymaga biopsji. Przegląd opublikowany w JAMA szacuje częstość EoE na około 34,4 przypadku na 100 tysięcy osób w Europie i Ameryce Północnej. Rozpoznanie opiera się na objawach dysfunkcji przełyku oraz obecności co najmniej 15 eozynofili w polu widzenia dużego powiększenia w biopsji, przy wykluczeniu innych stanów, takich jak refluks czy achalazja.

Dobra wiadomość to dostępność leczenia. Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii z 2025 roku wymieniają jako zalecane metody: inhibitory pompy protonowej, miejscowe sterydy, empiryczną dietę eliminacyjną, lek biologiczny oraz rozszerzanie przełyku, z monitorowaniem odpowiedzi klinicznej, endoskopowej i histologicznej. W przeglądzie JAMA odpowiedź histologiczna na IPP wynosiła 41,7% (wobec 13,3% przy placebo, dane z badań obserwacyjnych), a na miejscowe kortykosteroidy 64,9% wobec 13,3% (8 badań randomizowanych, 437 pacjentów). Dlatego warto wiedzieć, że przyjmowanie IPP przed gastroskopią może zmienić obraz biopsji — należy poinformować lekarza o stosowanych lekach.

Achalazja to zaburzenie ruchu przełyku, w którym nieprawidłowa perystaltyka łączy się z niedostatecznym rozkurczem dolnego zwieracza przełyku. Zgodnie z wytycznymi ACG chorzy najczęściej zgłaszają dysfagię na pokarmy stałe i płynne, cofanie treści, czasem ból w klatce piersiowej, z utratą masy ciała lub bez niej. Badanie manometrii wysokiej rozdzielczości pozwala wyróżnić trzy podtypy achalazji, a wskazówkami diagnostycznymi w endoskopii są zaleganie śliny i „zmarszczone” połączenie przełykowo-żołądkowe, a w badaniu kontrastowym — poszerzony przełyk z obrazem „dzióbka ptaka”.

Ponieważ achalazja objawia się czasem jak refluks (zgaga, cofanie), bywa przez lata błędnie leczona inhibitorami pompy protonowej. Jeśli mimo leczenia refluksu pojawia się narastająca dysfagia i cofanie niestrawionego pokarmu, warto zapytać lekarza o dalszą diagnostykę. Leczenie achalazji (rozszerzanie, miotomia, zabiegi endoskopowe) wymaga decyzji specjalisty w ośrodku z doświadczeniem.

Zaburzenia czynnościowe stanowią osobną, ważną grupę. Zgodnie z klasyfikacją Rzym IV, czynnościowe zaburzenia przełyku obejmują objawy, takie jak zgaga, ból w klatce piersiowej, dysfagia czy globus, których nie tłumaczą zmiany mechaniczne (zwężenie, guz, EoE), większe zaburzenia motoryczne (achalazja, zaburzenia przepływu, brak skurczów, skurcz rozlany, przełyk typu „jackhammer”) ani choroba refluksowa. Rozpoznanie czynnościowe stawia się dopiero po wykluczeniu wymienionych przyczyn, a przypuszczalne mechanizmy to nadwrażliwość trzewna i nadmierna czujność.

Wybór badania zależy od podejrzewanego typu dysfagii. Przy dysfagii przełykowej pierwszym badaniem jest zwykle gastroskopia (endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego) z pobraniem wycinków — nawet przy prawidłowym wyglądzie błony śluzowej, aby nie przeoczyć eozynofilowego zapalenia przełyku. Rola endoskopii w ocenie i leczeniu dysfagii (w tym rozszerzania zwężeń) jest przedmiotem wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Endoskopii Przewodu Pokarmowego (ASGE). O przebiegu i przygotowaniu do badania piszemy w haśle bazy wiedzy o gastroskopii, a o roli biopsji — w haśle o biopsji.

Gdy gastroskopia nie wyjaśnia przyczyny, a dysfagia się utrzymuje, kolejnymi krokami bywają badanie kontrastowe przełyku oraz manometria wysokiej rozdzielczości, która ocenia skurcze przełyku i pracę zwieraczy. Przy dysfagii ustno-gardłowej stosuje się wideofluoroskopię (badanie rentgenowskie z kontrastem rejestrujące połykanie) lub endoskopową ocenę połykania, a także konsultację laryngologiczną i neurologiczną. W wybranych przypadkach potrzebna jest tomografia komputerowa lub rezonans.

Wniosek praktyczny: dysfagia należy do najsilniejszych pojedynczych objawów alarmowych, a w grupie osób kierowanych na szybką diagnostykę znaczna część ma poważną chorobę, nie tylko nowotwór — także wrzód czy zwężenie. Nie oznacza to, że każda dysfagia to rak (w tej populacji rak dotyczył około 4%), ale że diagnostyki nie należy odkładać.

Podobnie błędne jest przekonanie, że dysfagia u osób starszych jest „normalną oznaką wieku” i nie wymaga badań. Z wiekiem rośnie częstość zaburzeń połykania, ale nie jest ona normą — to sygnał do oceny przyczyny, ponieważ dysfagia ustno-gardłowa niesie ryzyko zachłyśnięcia i niedożywienia, a przełykowa — ryzyko nowotworu i zwężenia.

Trudności w połykaniu to objaw, przy którym czas ma znaczenie. Większość przyczyn jest uleczalna, a wczesne rozpoznanie — czy chodzi o eozynofilowe zapalenie przełyku, achalazję, czy chorobę nowotworową — zmniejsza ryzyko powikłań, takich jak trwałe zwężenie przełyku, zachłyśnięcie czy niedożywienie. Najrozsądniejsze podejście to umówienie oceny, zanim objaw stanie się „normą”.