Kaszel po jedzeniu i krztuszenie się: przyczyny i kiedy badać połykanie

Połykanie dzieli się na kilka faz. W fazie ustnej pokarm jest żuty i formowany w kęs; w fazie gardłowej, trwającej ułamek sekundy, język przepycha kęs do tyłu, podniebienie miękkie zamyka drogę do nosa, krtań unosi się i zamyka nagłośnią, a mięsień zwężający gardło popycha pokarm w dół; w fazie przełykowej fala skurczów przesuwa kęs do żołądka. Najwięcej zadławień wiąże się z fazą gardłową, bo wymaga precyzyjnego zgrania oddychania i połykania.

Problemy mogą dotyczyć każdej z faz. Osłabienie lub niezborność mięśni (po udarze, w chorobie Parkinsona, w chorobach nerwowo-mięśniowych) utrudnia fazę gardłową i sprzyja przedostawaniu się pokarmu do krtani. Suchość w ustach, zły stan zębów lub źle dopasowane protezy upośledzają fazę ustną. Zwężenia, uchyłki, zaburzenia ruchu przełyku czy refluks dotyczą fazy przełykowej i objawiają się zwykle uczuciem zatrzymywania się pokarmu za mostkiem, cofaniem treści, zgagą lub kaszlem po posiłku, często w pozycji leżącej.

Zaburzenia połykania bywają traktowane jak 'normalny skutek starzenia', co opóźnia diagnozę. Metaanaliza obejmująca ponad 33 tysiące starszych osób mieszkających w domu pokazała, że to problem częsty, ale nierówno rozpoznawany.

Dla czytelnika wniosek jest dwojaki. Po pierwsze, ok. 1 na 5 osób starszych może mieć zaburzenia połykania, a poszerzony przedział predykcji pokazuje, jak bardzo wynik zależy od metody (ankieta kontra badanie). Po drugie, czynniki takie jak suchość w ustach i problemy w jamie ustnej są potencjalnie modyfikowalne: sprawdzenie leków powodujących suchość, opieka stomatologiczna i higiena jamy ustnej to rozsądne pierwsze kroki, o których warto porozmawiać z lekarzem lub dentystą. Dane to obserwacje powiązań, nie dowód, że zmiana któregoś czynnika usunie problem.

Gdy pokarm, płyn lub ślina regularnie przedostają się do dróg oddechowych, mogą w końcu wywołać zachłystowe zapalenie płuc. Zapalenia płuc wiążące się z aspiracją są częstym powodem hospitalizacji osób starszych, a ryzyko wzrasta u osób z zaburzeniami połykania, niedożywieniem i chorobami neurologicznymi. Niebezpieczna jest zwłaszcza aspiracja bezgłośna, czyli taka, której nie towarzyszy kaszel: osoba nie wie wtedy, że coś trafiło do dróg oddechowych.

Wynik pokazuje, że prosty kwestionariusz (10 pytań o trudności w połykaniu) może wyłowić osoby z wysokim ryzykiem aspiracji. Warto zaznaczyć, że to dane z domów opieki: u osoby młodszej, mieszkającej samodzielnie, ryzyko aspiracyjnego zapalenia płuc jest znacznie niższe. Kluczowe nie jest jednak zapamiętanie punktów odcięcia, tylko sygnał praktyczny: jeśli jedzenie lub picie regularnie wywołuje kaszel, a do tego pojawiły się nawracające infekcje płuc lub chudnięcie, nie wolno tego bagatelizować.

Refluks żołądkowo-przełykowy i refluks krtaniowo-gardłowy (cofanie się treści żołądkowej do gardła i krtani) są drugą, po zaburzeniach połykania, częstą przyczyną kaszlu po posiłku. Typowo kaszel pojawia się po obfitych, tłustych posiłkach, w pozycji leżącej lub po schyleniu, a towarzyszą mu zgaga, odbijanie, chrypka i chrząkanie. Refluks bywa jednak cichy: kaszel może być jedynym objawem. O diecie i pozycji do spania przy refluksie piszemy w osobnych artykułach, a o samej chorobie w haśle w bazie wiedzy.

Nie oznacza to, że refluks nigdy nie powoduje kaszlu ani że leki na kwaśność są zawsze bezużyteczne: dla typowej choroby refluksowej z zgagą mają one dobrze udokumentowaną skuteczność. Pokazuje natomiast, że u osób, u których dominuje kaszel i chrypka, a typowej zgagi brak, 'ślepa' próba tych leków często nie przynosi poprawy w porównaniu z placebo. Dlatego przy kaszlu po jedzeniu rozsądne jest najpierw wykluczenie zaburzeń połykania, a refluks traktować jako jedno z możliwych wyjaśnień, nie założenie. Skutki długiego stosowania inhibitorów pompy protonowej omawiamy w osobnym haśle.

Diagnostyka zaczyna się zwykle od wywiadu, a następnie badania klinicznego, w którym lekarz, laryngolog lub logopeda obserwuje, jak osoba połyka kilka kęsów lub łyków o różnej konsystencji. Najprostszym narzędziem przesiewowym jest tzw. test połykania wody. Jego wartość oceniono w metaanalizie.

Test wody jest więc użytecznym narzędziem przesiewowym, ale nie rozstrzygającym: przy dużych objętościach rzadko pomija aspirację, lecz często daje wyniki fałszywie dodatnie, a przy małych łykach nie wyłapuje części osób z aspiracją. Test wykonany w domu nie zastępuje badania przez specjalistę; nie powinno się też 'testować' osoby z wyraźnymi objawami dysfagii dużą ilością wody. Gdy badanie kliniczne budzi niepokój, kolejnym krokiem są badania obrazowe połykania.

Jak to rozumieć? Dwa główne badania instrumentalne to wideofluoroskopia (rentgenowski film połykania kontrastu, pokazujący cały tor połykania) i FEES (cienki endoskop wprowadzony przez nos, który pozwala zobaczyć krtań i gardło w trakcie połykania, bez promieniowania). Każda ma zalety i ograniczenia, a dla samej aspiracji wyniki obu metod nie zawsze są zgodne, więc wybór zależy od pytania klinicznego i dostępności. Ocenę zwykle prowadzi zespół: laryngolog lub foniatra, logopeda i, w razie podejrzenia przyczyny w przełyku, gastroenterolog (gastroskopia, rtg z kontrastem, manometria). Nie podajemy tu informacji o dostępności badań w Polsce, bo zależy ona od regionu i placówki.

Z drugiej strony pojedyncze zakrztuszenie, zwłaszcza po śmiechu lub rozmowie przy jedzeniu, jest powszechne u osób w każdym wieku i nie wymaga badań. Różnica polega na powtarzalności, towarzyszących objawach i skutkach, takich jak infekcje płuc czy chudnięcie. U młodszych osób z kaszlem po posiłku częściej do rozważenia jest refluks lub inne przyczyny niezwiązane z aspiracją.

Kaszel po jedzeniu jest objawem, który zasługuje na uwagę dokładnie wtedy, gdy staje się powtarzalny. Najpierw warto ustalić, czy to zaburzenie połykania, czy cofanie treści żołądkowej, bo każde wymaga innego postępowania, a ślepe leczenie jednego z nich dla drugiego zwykle nie pomaga. Rozsądna kolejność to zapisanie okoliczności kaszlu, rozmowa z lekarzem, ocena połykania przez logopedę lub laryngologa, a w razie potrzeby badania obrazowe połykania i ocena przełyku. Szczególną czujność należy zachować przy nawracających infekcjach płuc, utracie masy ciała i objawach neurologicznych, bo wtedy chodzi o ochronę płuc i odżywienie, a nie o dyskomfort.