Ból między łopatkami: kiedy to mięśnie, a kiedy serce, przełyk lub pęcherzyk żółciowy

Odcinek piersiowy kręgosłupa łączy dwanaście kręgów z żebrami, tworząc sztywniejszą konstrukcję niż szyja czy odcinek lędźwiowy. Między łopatkami leżą mięśnie równoległoboczne, czworoboczny i prostowniki grzbietu, a pod nimi stawy żebrowo-kręgowe i międzykręgowe. Każda z tych struktur może być źródłem bólu: przeciążenie przy pracy siedzącej, nagły ruch, długie utrzymywanie jednej pozycji, a także bóle odruchowe promieniujące z szyi.

Ból odcinka piersiowego jest powszechny, choć mniej zbadany niż ból szyi i krzyża. W przeglądzie systematycznym Briggs i wsp. (BMC Musculoskeletal Disorders, 2009) odsetek osób z bólem tego odcinka różnił się znacznie między badaniami i zależał od definicji: rozpowszechnienie roczne mieściło się w przedziałach od 3,5% do 34,8%, a w ciągu całego życia od 15,6% do 19,5%. Autorzy podkreślali, że ból odcinka piersiowego jest częstym problemem w populacji ogólnej, a dowody na związek z czynnikami biopsychospołecznymi (m.in. równoległym bólem innych okolic, postawą i czynnikami psychologicznymi) są ograniczone.

Dlaczego ból odbija się właśnie tutaj? Narządy wewnętrzne klatki piersiowej i jamy brzusznej mają unerwienie czuciowe, które dociera do rdzenia na tych samych poziomach co nerwy z kręgosłupa i skóry pleców. Mózg nie potrafi precyzyjnie ustalić źródła takiego sygnału i może 'umieszczać' ból w plecach — to zjawisko nazywa się bólem rzutowanym. Dlatego ten sam obszar między łopatkami bywa klasycznym miejscem bólu zarówno przy przeciążeniu mięśni, jak i przy chorobach narządów wewnętrznych.

Nie ma jednej cechy, która rozstrzyga sprawę, ale zestaw wskazówek z wywiadu i badania pomaga lekarzowi. Ból mechaniczny (z mięśni i stawów) zwykle zmienia się wraz z ruchem, oddychaniem lub pozycją, bywa bolesny przy ucisku konkretnego punktu i nie narasta wraz z wysiłkiem fizycznym całego organizmu. Ból rzutowany z narządów zwykle nie jest odtwarzany przez ruch ani dotyk, może narastać przy wysiłku (serce) lub po posiłku (przełyk, pęcherzyk żółciowy) i często towarzyszą mu objawy ogólne.

Tabela ma charakter orientacyjny: u poszczególnych osób objawy mogą wyglądać inaczej, a podział nie zastępuje badania lekarskiego. Bywa też, że ból mechaniczny współistnieje z chorobą narządu — dlatego pojedyncza cecha nie wystarcza do wykluczenia choroby serca.

Pytanie, czy da się na podstawie samego opisu bólu odróżnić ból sercowy od niesercowego, było przedmiotem przeglądu opublikowanego w JAMA. Jego wyniki warto znać, bo pokazują zarówno użyteczność wywiadu, jak i jego granice.

Z tych danych wynikają dwa wnioski praktyczne. Po pierwsze, ból między łopatkami, który wyraźnie zmienia się przy ruchu, oddechu lub dotyku, jest statystycznie mniej prawdopodobnie sercowy — ale 'mniej prawdopodobnie' nie znaczy 'wykluczone'. Po drugie, ból związany z wysiłkiem i promieniujący do ramion lub barków ma większe prawdopodobieństwo bycia sercowym. Żaden z tych elementów nie zastępuje elektrokardiogramu i oznaczenia troponiny, które omawiamy w naszej bazie wiedzy o EKG spoczynkowym i o markerach sercowych.

Powszechne wyobrażenie o zawale serca to silny ból za mostkiem. Dane z dużego rejestru pokazują, że to uproszczenie: znaczna część chorych nie ma bólu w klatce piersiowej, a ich objawy bywają mniej oczywiste, w tym dyskomfort w plecach, duszność lub osłabienie.

Wniosek dla osoby z bólem między łopatkami jest taki: brak bólu w klatce piersiowej nie wyklucza problemu z sercem, zwłaszcza u osób starszych, z cukrzycą oraz u kobiet. Jednocześnie nie oznacza to, że każdy ból pleców jest zawałem — ogromna większość bólów między łopatkami jest niegroźna. Chodzi o czujność wobec zestawu: nowy, niewyjaśniony ból plus czynniki ryzyka (wiek, cukrzyca, nadciśnienie, palenie, choroba serca w rodzinie) plus objawy towarzyszące (duszność, poty, nudności, osłabienie).

Wytyczne dotyczące oceny bólu w klatce piersiowej (Gulati i wsp., 2021, AHA/ACC) opisują postępowanie oparte na ocenie ryzyka i dostępnych badaniach, podkreślając wspólne podejmowanie decyzji z pacjentem. Nie zastępują one jednak oceny w trybie pilnym, jeśli ból jest nowy, nasilony lub towarzyszą mu objawy alarmowe.

Rozwarstwienie aorty jest rzadką, lecz zagrażającą życiu przyczyną nagłego bólu, który może być odczuwany między łopatkami. Klasycznie opisuje się ból gwałtowny, bardzo silny, o charakterze rozdzierającym, osiągający szczyt od razu, a nie narastający stopniowo. Rejestr IRAD, największe zestawienie tego typu przypadków, pokazuje, że obraz bywa mylący.

Co z tego wynika dla czytelnika? Nagły, bardzo silny ból między łopatkami, który 'wystrzelił' w ciągu sekund lub minut, nie przypomina typowego bólu mięśniowego i jest wskazaniem do natychmiastowego wezwania pogotowia — nawet jeśli nie ma bólu w klatce piersiowej, a wcześniejsze badania serca były prawidłowe. Ryzyko jest większe przy nieleczonym nadciśnieniu, znanych chorobach tkanki łącznej i poszerzeniu aorty, ale rozpoznanie ustala się obrazowaniem (zwykle tomografią komputerową), nie na podstawie samego opisu.

Refluks żołądkowo-przełykowy i zaburzenia ruchowe przełyku mogą dawać ból za mostkiem promieniujący do pleców; typowo wiąże się on z posiłkiem, pozycją leżącą lub schylaniem się i bywa łagodzony lekami zmniejszającymi kwaśność. O refluksie i jego diagnostyce piszemy w naszej bazie wiedzy. Należy jednak pamiętać, że ból przełykowy może przypominać ból sercowy, więc u osób z czynnikami ryzyka lub nowym, nasilonym bólem to serce wyklucza się w pierwszej kolejności.

Choroba kamicza pęcherzyka żółciowego bywa klasycznie opisywana jako ból w prawym podżebrzu lub nadbrzuszu, który może promieniować do pleców pod prawą łopatkę, pojawia się napadowo (często po tłustym posiłku) i trwa od kilkudziesięciu minut do kilku godzin. Szczegółowe wytyczne dotyczące rozpoznawania i leczenia kamicy żółciowej opublikowało Europejskie Towarzystwo Badań Wątroby (EASL, 2016). Kamicy żółciowej dotyczy też nasz artykuł o diecie przy kamicy żółciowej. Ból trwający wiele godzin, z gorączką i dreszczami lub z żółtaczką wymaga pilnej oceny, bo może oznaczać zapalenie pęcherzyka lub dróg żółciowych.

Ból z płuc i opłucnej (zapalenie opłucnej, zapalenie płuc, zator tętnicy płucnej) zwykle nasila się przy głębokim wdechu i kaszlu. Zator tętnicy płucnej jest sytuacją nagłą: nagła duszność, ból przy oddychaniu, przyspieszone tętno, a czasem krwioplucie, zwłaszcza po długim unieruchomieniu, operacji lub u osób z zakrzepicą żył. Również w tym przypadku opis bólu nie wystarcza do rozpoznania.

Kolejność badań zależy od obrazu klinicznego. Przy podejrzeniu bólu mechanicznego (typowy wywiad, ból zależny od ruchu, prawidłowe badanie neurologiczne i brak objawów alarmowych) lekarz zwykle ogranicza się do badania fizykalnego, a badania obrazowe nie są potrzebne na początku. Przy podejrzeniu przyczyny narządowej planuje się badania zgodne z podejrzeniem.

O możliwościach i ograniczeniach badań obrazowych piszemy w naszych hasłach dotyczących USG, tomografii komputerowej i rezonansu. Ważne, by pamiętać, że prawidłowy wynik jednego badania (np. EKG wykonane w czasie bez bólu) nie wyklucza wszystkich chorób — dlatego lekarz łączy wywiad, badanie i wyniki. W rozwarstwieniu aorty wyjściowe zdjęcie klatki piersiowej i EKG bywają prawidłowe, jak pokazał rejestr IRAD.

Ogólne zasady wzmacniania i aktywności omawiamy też przy bólu szyi i w artykule o ćwiczeniach w przewlekłym bólu krzyża — przy bólu odcinka piersiowego obowiązuje to samo podejście: stopniowy ruch zamiast spoczynku. Dobrze udokumentowanych, specyficznych dla okolicy międzyłopatkowej metod leczenia jest jednak niewiele, a większość zaleceń opiera się na doświadczeniu klinicznym i danych z innych odcinków kręgosłupa.

Do lekarza (w ciągu dni, bez nagłego pośpiechu) zgłoś się, gdy ból trwa dłużej niż kilka tygodni, narasta, budzi w nocy niezależnie od pozycji, towarzyszy mu niezamierzona utrata masy ciała, trudności w połykaniu, zaburzenia chodu lub gdy po posiłkach regularnie wraca ból w prawym podżebrzu. Lekarz oceni potrzebę badań i ewentualnego skierowania do kardiologa, gastroenterologa lub fizjoterapeuty.

Przeważająca część bólów między łopatkami jest niegroźna i wynika z przeciążenia, ale jest to jednocześnie okolica, w której ból bywa rzutowany z narządów wewnętrznych. Znajomość kilku cech alarmowych pozwala uniknąć zarówno zbędnego lęku, jak i groźnego bagatelizowania. Gdy cokolwiek budzi wątpliwości — nowy, silny, niewyjaśniony ból — lepiej skorzystać z oceny lekarskiej.