Chrypka trwająca ponad 3 tygodnie: przyczyny i kiedy laryngoskopia

Kilka z tych zaleceń jest sprzecznych z tym, co wielu pacjentów oczekuje. Po pierwsze, wytyczne wprost odradzają rutynowe antybiotyki w chrypce: najczęstsze przyczyny ostrej chrypki są wirusowe lub mechaniczne, a nie bakteryjne. Po drugie, odradzają sięganie po leki przeciw refluksowi 'na próbę' u kogoś z samą chrypką, zanim ktoś obejrzy krtań. Po trzecie, odradzają tomografię i rezonans jako pierwsze badanie: najpierw trzeba zobaczyć krtań bezpośrednio.

Laryngoskopia zwykle polega na obejrzeniu krtani cienkim giętkim endoskopem wprowadzonym przez nos albo sztywnym endoskopem przez usta, często w znieczuleniu miejscowym lub bez niego, w gabinecie laryngologa; trwa krótko. Pozwala ocenić strunę głosową (ruch, kształt, powierzchnię, ewentualne zmiany) i zdecydować o dalszym postępowaniu. Wytyczne dopuszczają też wykonanie laryngoskopii w dowolnym momencie u osoby z dysfonią, jeśli lekarz tak zdecyduje.

Chrypka powstaje, gdy fałdy głosowe nie zwierają się równomiernie lub nie drgają swobodnie. Może to wynikać ze zmian na ich powierzchni, z osłabienia lub porażenia nerwu i mięśni krtani, z nadmiernego napięcia mięśni szyi i krtani albo z podrażnienia błony śluzowej. Poniżej omawiamy główne grupy przyczyn, od najczęstszych.

W badaniu populacyjnym ze Sztokholmu (Lyberg-Åhlander i wsp., 2019) problemy z głosem zgłaszało 16,9% badanych, w tym 1,4% w dużym stopniu; kobiety zgłaszały je istotnie częściej, a problemy były częstsze po 65. roku życia, najwyższy odsetek obserwowano w zawodach nauczycielskich i usługowych. To dane z kwestionariusza, nie z badania krtani, więc nie mówią, jakie zmiany stoją za dolegliwościami, ale pokazują, że zaburzenia głosu są powszechne i wiążą się z zawodem, wiekiem i płcią.

Najczęstszą grupą przyczyn przewlekłej chrypki u osób młodych i w średnim wieku bez palenia jest funkcjonalne lub mechaniczne obciążenie głosu. Długotrwałe mówienie głośne, bez przerw, w hałasie lub z nieprawidłową techniką prowadzi do drobnych urazów błony śluzowej fałdów, które reagują obrzękiem, a z czasem mogą zgrubieć w guzki, powstają też polipy po jednorazowym lub powtarzanym urazie. Zmiany te są łagodne, ale wpływają na drganie fałdów i brzmienie głosu.

Dysfonia z napięcia mięśniowego (muscle tension dysphonia) to zaburzenie, w którym struktura fałdów jest prawidłowa, a chrypkę powoduje nadmierne napięcie mięśni krtani i szyi podczas mówienia. Rozpoznaje się ją po obejrzeniu krtani, gdy nie znaleziono zmian organicznych, a objaw wiąże się z wysiłkiem, zmęczeniem głosu, bólem lub napięciem w szyi. Takie zaburzenia podlegają terapii głosu, a wytyczne zalecają ją przy przyczynach, które jej podlegają, po uprzednim obejrzeniu krtani.

Terapia głosu, prowadzona przez logopedę lub foniatrę, obejmuje naukę prawidłowego oddychania i użycia głosu, ćwiczenia zmniejszające napięcie oraz zasady higieny głosu. Dowody wysokiej jakości dla poszczególnych technik są ograniczone, co potwierdza sama próba powyżej, ale wytyczne silnie zalecają terapię głosu przy przyczynach, które jej podlegają. W praktyce przy guzkach zwykle zaczyna się od terapii, a zabieg chirurgiczny rozważa się, gdy objawowa zmiana łagodna nie reaguje na leczenie zachowawcze.

Refluks krtaniowo-gardłowy (LPR), czyli cofanie się treści żołądkowej do okolicy krtani i gardła, jest jedną z najczęściej wymienianych 'przyczyn' chrypki, ale też jednym z najbardziej spornych rozpoznań. Objawy (chrypka, chrząkanie, uczucie wydzieliny, kaszel) są niespecyficzne, a nie ma uznanego standardu rozpoznania. Dlatego wytyczne zalecają, by nie przepisywać leków przeciwrefluksowych na izolowaną dysfonię na podstawie samych objawów, bez obejrzenia krtani.

Metaanaliza z 2019 roku (Lechien i wsp.) obejmująca 10 badań randomizowanych wskazała na łagodną przewagę IPP nad placebo (łączne ryzyko względne 1,31) oraz na znaczenie diety jako dodatkowego leczenia, jednocześnie podkreślając istotną niejednorodność badań wynikającą z braku złotego standardu diagnostycznego i zróżnicowanych schematów, co ogranicza jasne wnioski. Innymi słowy: IPP mogą u niektórych osób zmniejszać dolegliwości, ale efekt jest skromny, a rozpoznanie niepewne.

Chrypka może wynikać z osłabienia lub porażenia jednego fałdu głosowego, który wtedy nie zwiera się prawidłowo. Głos jest wtedy cichy, 'powietrzny', męczy się, a mówienie głośno czy śpiewanie bywa utrudnione. Najbardziej znaną przyczyną jest uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego, który biegnie blisko tarczycy i przez klatkę piersiową, więc może być uszkodzony przez operację tarczycy, przytarczyc, szyi lub klatki piersiowej, intubację albo guz.

Zaburzenia głosu mogą też towarzyszyć chorobom ogólnym. Niedoczynność tarczycy bywa przyczyną ochrypłego, niskiego głosu, dlatego przy przewlekłej chrypce bez innego wyjaśnienia lekarz może zlecić oznaczenie TSH, a o interpretacji tego badania piszemy w haśle o hormonach tarczycy. Choroby neurologiczne, takie jak choroba Parkinsona, mogą powodować cichy, monotonny głos, a dystonia krtani (dysfonia spastyczna) objawia się przerywanym, 'ściśniętym' głosem; wytyczne zalecają dla niej iniekcje toksyny botulinowej. Nowy, niewyjaśniony niedowład fałdu głosowego zawsze wymaga poszukiwania przyczyny, także w klatce piersiowej i na szyi.

Rak krtani rzadko jest przyczyną chrypki, ale to właśnie z jego powodu przewlekłej chrypki nie wolno lekceważyć. Najważniejszym czynnikiem ryzyka jest palenie tytoniu, nasilane przez nadużywanie alkoholu. U osoby palącej, która ma chrypkę dłuższą niż kilka tygodni, krtań powinna być obejrzana bez zwłoki. Wytyczne wymieniają palenie tytoniu jako jeden z czynników uzasadniających przyspieszoną ocenę krtani, obok niedawnych zabiegów na głowie, szyi lub klatce piersiowej, niedawnej intubacji, guza na szyi, duszności i stridoru oraz zawodowego użytkowania głosu.

Rak głośni może dawać chrypkę już na wczesnym etapie, bo zmienia drganie fałdu, co jest jednym z argumentów za szybkim badaniem krtani. Jeśli okaże się, że chrypka wynika ze zmiany podejrzanej o złośliwość, wytyczne zalecają chirurgię jako opcję terapeutyczną. Nie opisujemy tu leczenia nowotworów krtani, bo wymaga ono wyspecjalizowanej opieki onkologicznej.

Wytyczne zalecają informować pacjentów o środkach kontroli i zapobiegania dysfonii. Poniższe działania są ogólnymi zasadami higieny głosu, a nie leczeniem przyczyny. Mają sens jako uzupełnienie, ale nie zastępują obejrzenia krtani, jeśli chrypka trwa dłużej niż kilka tygodni.

Pierwszym krokiem jest wizyta u lekarza rodzinnego lub bezpośrednio u laryngologa, który zbierze wywiad (czas trwania, palenie, zawód, leki, operacje, intubacje, choroby towarzyszące), zbada szyję i wykona laryngoskopię. Dopiero wynik laryngoskopii decyduje o dalszym postępowaniu: obserwacja, terapia głosu u logopedy lub foniatry, leczenie przyczyny (np. refluksu, tarczycy), zabieg chirurgiczny przy zmianach niereagujących na leczenie zachowawcze lub podejrzeniu nowotworu, a w dystonii krtani toksyna botulinowa. Obrazowanie (tomografia, rezonans) ma sens po obejrzeniu krtani, gdy konkretna zmiana tego wymaga.

Chrypka jest jednym z niewielu objawów, w których proste badanie (obejrzenie krtani) szybko i trafnie rozstrzyga, o co chodzi. Najlepsze postępowanie to nie zgadywać: nie brać antybiotyków i leków przeciwrefluksowych na próbę, tylko po kilku tygodniach braku poprawy, a przy czynnikach ryzyka wcześniej, umówić się na laryngoskopię. Dobrze jest też oszczędzać głos, nie palić i pić wodę, ale to uzupełnienie, nie zamiennik diagnozy.