Przewlekłe nudności: przyczyny (żołądek, leki, hormony, układ nerwowy) i jak je diagnozować

Klasyfikacja Rzym IV z 2016 roku wyróżnia wśród zaburzeń żołądkowo-dwunastniczych trzy zaburzenia nudności i wymiotów: przewlekły zespół nudności i wymiotów, zespół wymiotów cyklicznych oraz zespół hiperemezy związanej z kannabinoidami. Odrębną grupą jest zespół ruminacji. Rozpoznanie jednego z tych zaburzeń czynnościowych jest możliwe dopiero po wykluczeniu przyczyn organicznych, metabolicznych i polekowych, a kryteria opierają się na czasie trwania i charakterze objawów.

W praktyce oznacza to, że „nudności czynnościowe” nie są rozpoznaniem pierwszego wyboru. Najpierw trzeba sprawdzić, czy nie wyjaśniają ich leki, choroba przewodu pokarmowego, zaburzenia endokrynologiczne czy przyczyny neurologiczne. Dopiero gdy odpowiednio dobrany zestaw badań nie wykaże przyczyny, można mówić o zaburzeniu czynnościowym — i tak lekarz oceni, czy objawy w pełni spełniają kryteria Rzym IV.

Gastropareza to opóźnione opróżnianie żołądka bez mechanicznej niedrożności wyjścia żołądka, objawiające się nudnościami, wymiotami, wczesną sytością, wzdęciem oraz bólem lub dyskomfortem w nadbrzuszu. Według przeglądu opublikowanego w JAMA rozpowszechnienie pewnej gastroparezy (z udokumentowanym opóźnieniem opróżniania) szacowano w jednym badaniu ubezpieczeniowym na 21,5 przypadku na 100 tysięcy osób, a choroba jest 2–4 razy częstsza u kobiet niż u mężczyzn. W dużym badaniu epidemiologicznym obejmującym 82,6 mln pacjentów najczęstszymi przyczynami były cukrzyca typu 2 (51,7%), skutki zabiegów chirurgicznych (15%), leki (11,8%), przyczyna idiopatyczna (11,3%) i cukrzyca typu 1 (5,7%).

Do innych czynników ryzyka należą choroby neurologiczne (np. choroba Parkinsona), niedoczynność tarczycy, amyloidoza, choroby tkanki łącznej (np. twardzina) oraz zakażenia wirusowe. Rozpoznanie wymaga wykazania opóźnionego opróżniania żołądka w badaniu (scyntygrafia opróżniania żołądka lub oddechowy test z izotopem) po wykluczeniu mechanicznej przeszkody w gastroskopii lub badaniu obrazowym. Leczenie obejmuje odstawienie leków opóźniających opróżnianie (opioidy, kannabinoidy, leki antycholinergiczne, analogi GLP-1), optymalizację glikemii u chorych na cukrzycę, dietę o małych cząstkach, ubogą w tłuszcz i nierozpuszczalny błonnik, oraz leki przeciwwymiotne i prokinetyczne — to pełny obraz opisany w wytycznych, który wymaga prowadzenia przez gastroenterologa.

Poza gastroparezą nudności towarzyszą chorobie wrzodowej (o której piszemy w osobnym artykule o wrzodzie żołądka i dwunastnicy), refluksowi, dyspepsji czynnościowej (szerzej w artykule o dyspepsji czynnościowej), kamicy pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki, celiakii i nietolerancjom pokarmowym. Gastroskopia, opisana w haśle bazy wiedzy, jest zwykle pierwszym badaniem, gdy nudnościom towarzyszą objawy alarmowe, wymioty lub dolegliwości z nadbrzusza.

Ważnym problemem klinicznym jest to, że nudności i wymioty często występują mimo prawidłowego opróżniania żołądka. W badaniu Gastroparesis Clinical Research Consortium przeanalizowano 425 pacjentów z przewlekłymi nudnościami i wymiotami; u 319 (75%) stwierdzono opóźnione opróżnianie żołądka, a u 106 — prawidłowe.

Co z tego wynika dla chorego? Po pierwsze, nasilenie objawów słabo wiąże się z wynikiem badania opróżniania żołądka, więc prawidłowy wynik nie oznacza, że nudności „są wymyślone”. Po drugie, opóźnione opróżnianie nie tłumaczy wszystkich nudności — dlatego sama scyntygrafia nie zamyka diagnostyki. Po trzecie, ta obserwacja pochodzi z rejestru ośrodków specjalistycznych i nie przekłada się wprost na przeciętnego pacjenta w gabinecie lekarza rodzinnego.

Przegląd leków jest najtańszym i często najskuteczniejszym krokiem diagnostycznym. Nudności są częstym działaniem niepożądanym wielu preparatów: metforminy, żelaza, antybiotyków, niektórych leków przeciwdepresyjnych (SSRI), opioidów, niesteroidowych leków przeciwzapalnych, doustnych preparatów hormonalnych, suplementów w dużych dawkach (np. cynku czy magnezu w niektórych postaciach), a także analogów GLP-1 stosowanych w cukrzycy i otyłości. Zwróć uwagę na zbieżność w czasie: czy nudności zaczęły się po wprowadzeniu nowego leku lub zwiększeniu dawki.

Analogi GLP-1 (np. semaglutyd, a z podobnym efektem tirzepatyd — o którym piszemy w haśle bazy wiedzy) również powodują nudności. W przeglądzie programu STEP dotyczącego semaglutydu w otyłości najczęstszymi zdarzeniami niepożądanymi były zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które miały charakter przejściowy, łagodny do umiarkowanego i zwykle ustępowały bez trwałego przerwania leczenia. Leki te zwalniają też opróżnianie żołądka, dlatego w diagnostyce gastroparezy lekarz bierze pod uwagę ich przyjmowanie. Nigdy nie przerywaj ani nie zmieniaj dawek leków przewlekłych na własną rękę — o korekcie decyduje lekarz.

Nudności mogą być objawem zaburzeń endokrynologicznych i metabolicznych, które bez badań krwi łatwo przeoczyć. Należą do nich niedoczynność tarczycy (która może też zwalniać pracę przewodu pokarmowego, o niedoczynności piszemy w haśle bazy wiedzy), niewydolność nadnerczy (o roli kortyzolu piszemy w odrębnym haśle), hiperkalcemia, cukrzyca z zaburzeniami glikemii, choroby nerek i wątroby oraz zaburzenia elektrolitowe. W tych sytuacjach nudnościom często towarzyszą inne objawy: zmęczenie, spadek lub wzrost masy ciała, pragnienie, zaparcia, osłabienie.

Dlatego podstawowy zestaw badań przy przewlekłych nudnościach obejmuje zwykle morfologię, stężenie glukozy, elektrolity, parametry nerkowe i wątrobowe, wapń, TSH oraz — zależnie od objawów — lipazę i ewentualnie inne oznaczenia. O interpretacji wyników TSH piszemy w haśle o hormonach tarczycy. U kobiet w wieku rozrodczym pierwszym krokiem jest test ciążowy.

Nudności są częstym objawem migreny — nie tylko w trakcie bólu głowy, lecz czasem jako jedyny uciążliwy objaw. Do podobnego mechanizmu należą zaburzenia błędnika i narządu równowagi, którym towarzyszą zawroty głowy, oraz nudności przy ruchu. O migrenie piszemy w haśle bazy wiedzy, a o zawrotach głowy — w osobnym artykule. Jeśli nudności pojawiają się razem z zawrotami, szumem w uszach lub zmianą słuchu, warto zgłosić się do lekarza prowadzącego, a przy objawach neurologicznych — natychmiast.

Znacząca grupa chorych ma nudności związane z lękiem i stresem. Oś jelitowo-mózgowa sprawia, że silne napięcie emocjonalne może wywołać nudności i ból brzucha, a przewlekłe nudności same nasilają lęk — powstaje błędne koło. Nie oznacza to, że nudności są „w głowie”: to realne objawy fizjologiczne. Rozpoznanie lęku jako czynnika wymaga jednak oceny specjalisty i nie powinno poprzedzać wykluczenia przyczyn somatycznych. O wpływie przewlekłego stresu na organizm piszemy w haśle bazy wiedzy.

Zespół hiperemezy kannabinoidowej (CHS) to forma cyklicznych wymiotów związana z regularnym używaniem kannabinoidów. Piszemy o nim neutralnie, ponieważ bywa pomijany w wywiadzie, a jego rozpoznanie zmienia leczenie. Przegląd systematyczny wskazał, że w opisanych przypadkach wszyscy chorzy regularnie używali konopi, mieli cykliczne nudności i wymioty, u 96,8% objawy ustępowały po zaprzestaniu używania, u 92,3% występowały kompulsywne gorące kąpiele przynoszące ulgę, u 85,1% ból brzucha, a mężczyźni stanowili 72,9%.

Dla czytelnika ważne jest rozróżnienie: nie każde nawracające wymiotowanie u osoby używającej konopi to CHS, a nie każde nawracające wymiotowanie jest związane z konopiami. Dowody pochodzą głównie z opisów przypadków, więc są niskiej jakości. Szczera rozmowa z lekarzem o używanych substancjach jest tu kluczowa i nie wiąże się z oceną moralną. Wymioty cykliczne bez związku z konopiami to osobne rozpoznanie wymagające diagnostyki neurologicznej i gastroenterologicznej.

Pamiętaj, że przy wielu przewlekłych nudnościach nawet po pełnej diagnostyce nie znajduje się jednej przyczyny. To nie jest porażka: rozpoznanie czynnościowe, gdy kryteria Rzym IV są spełnione, otwiera drogę do leczenia objawowego i behawioralnego. Warto też wiedzieć, że wynik badania opróżniania żołądka nie przewiduje precyzyjnie nasilenia objawów (co pokazało badanie z rejestru).

W tym czasie nie warto stosować długotrwałych, rygorystycznych diet eliminacyjnych ani przyjmować leków przeciwwymiotnych bez recepty „na zapas”. Doraźnie mogą pomóc mniejsze, częstsze, mało tłuste posiłki, unikanie bodźców zapachowych, które nasilają nudności, oraz dbanie o nawodnienie — co jest raczej wsparciem niż leczeniem. Osobom z cukrzycą zależy szczególnie na wyrównaniu glikemii.

Podobnie nieprawdziwe jest przekonanie, że przewlekłe nudności zawsze wskazują na chorobę żołądka. Jak pokazują opisane wyżej kategorie, w grę wchodzą leki, hormony, układ nerwowy i lęk — dlatego leczenie „na żołądek” bez diagnostyki często zawodzi.

Przewlekłe nudności zasługują na uporządkowaną diagnostykę, a nie na leczenie „na ślepo”. Najbardziej opłacalne są pierwsze kroki: przegląd leków i suplementów, test ciążowy u kobiet, podstawowe badania krwi. Dopiero potem warto sięgać po badania endoskopowe i oceny opróżniania żołądka. Warto też mieć świadomość, że nawet po pełnej diagnostyce część osób otrzymuje rozpoznanie czynnościowe — i także to rozpoznanie ma swoje, choć ograniczone, metody leczenia.