Dyspepsja czynnościowa: ból i uczucie pełności w nadbrzuszu bez wrzodu — objawy, kryteria Rzym IV i leczenie

Klasyfikacja Rzym IV, opublikowana w 2016 roku w czasopiśmie Gastroenterology, definiuje dyspepsję czynnościową jako obecność jednego lub więcej z czterech objawów: uczucia pełności po posiłku, wczesnego uczucia sytości, bólu w nadbrzuszu lub pieczenia w nadbrzuszu — w sytuacji, gdy nie da się ich wyjaśnić po rutynowej ocenie klinicznej. W praktyce kryteria wymagają, by objawy były uciążliwe i utrzymywały się przez ostatnie trzy miesiące, przy początku co najmniej sześć miesięcy przed rozpoznaniem.

Rzym IV wyróżnia dwa podtypy, które mogą się na siebie nakładać. Zespół dystresu poposiłkowego (PDS, postprandial distress syndrome) to dolegliwości związane z jedzeniem: uczucie pełności po zwykłej porcji i wczesna sytość, przez którą trudno dokończyć posiłek. Zespół bólu w nadbrzuszu (EPS, epigastric pain syndrome) to ból lub pieczenie w nadbrzuszu, które nie pojawiają się wyłącznie po posiłku — mogą występować na czczo, a nawet przynosić ulgę po jedzeniu.

Podział ma znaczenie praktyczne, bo odpowiedź na leczenie bywa różna. Na przykład w dużym randomizowanym badaniu z amitryptyliną (omawianym niżej) korzyść była wyraźnie większa u osób z obrazem „wrzodopodobnym”, czyli zbliżonym do EPS, niż u osób z obrazem „dysmotorycznym”, zbliżonym do PDS. Pamiętajmy jednak, że podział nie jest ostry, a wiele osób ma mieszany obraz.

Dyspepsja czynnościowa jest zaburzeniem heterogenicznym — nie ma jednego mechanizmu, który tłumaczyłby wszystkie przypadki. Najczęściej wymienia się kilka współistniejących procesów. Pierwszy to zaburzone rozluźnianie dna żołądka po posiłku (upośledzona akomodacja): żołądek nie „rozszerza się” prawidłowo i pokarm wywołuje uczucie pełności i napięcia już po niewielkiej porcji. Drugi to nadwrażliwość trzewna, czyli obniżony próg odczuwania bólu z żołądka i dwunastnicy — bodźce, które u innych osób przechodzą niezauważone, u chorego są odbierane jako ból lub dyskomfort. Trzeci to zmiany w opróżnianiu żołądka, który u części osób jest opóźniony. Wreszcie opisuje się niewielkie nacieki zapalne w dwunastnicy oraz zaburzenia komunikacji w osi jelitowo-mózgowej.

Należy zaznaczyć, że to w dużej mierze model wyjaśniający, a nie zestaw zmierzalnych zmian, które można wykorzystać do rozpoznania u konkretnego chorego. Rutynowe badanie opróżniania żołądka nie jest zalecane jako standard u każdego dyspeptyka: wytyczne ACG/CAG z 2017 roku wprost odradzają rutynowe testy motoryki górnego odcinka przewodu pokarmowego, dopuszczając je w wybranych przypadkach. Siła związku między tym, co widać w badaniu, a tym, co czuje chory, jest bowiem ograniczona.

Podobną ostrożność trzeba zachować wobec roli stresu. Stres, lęk i zaburzenia snu często współistnieją z dyspepsją i mogą nasilać odczuwanie objawów — o związku przewlekłego stresu z układem pokarmowym piszemy szerzej w bazie wiedzy. Nie wynika z tego jednak, że dyspepsja czynnościowa jest „chorobą psychiczną”. W jednej z metaanaliz korzyść z leków psychotropowych znikała, gdy z analizy wyłączono osoby z współistniejącymi zaburzeniami nastroju — o czym szerzej niżej.

We wspomnianej metaanalizie populacyjnej dyspepsja występowała częściej u kobiet (iloraz szans 1,24), palaczy (1,25), osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne (1,59) i zakażonych Helicobacter pylori (1,18). Związki te były umiarkowane, a nie dramatyczne, ale wskazują, co warto sprawdzić w pierwszej kolejności: palenie, regularne przyjmowanie ibuprofenu, diklofenaku czy naproksenu oraz zakażenie H. pylori.

Rozpoznanie czynnościowe jest rozpoznaniem przez wykluczenie, dlatego ważne jest, jakie wykluczenie zostało naprawdę wykonane. Wspólne wytyczne amerykańskiego i kanadyjskiego towarzystwa gastroenterologicznego (ACG i CAG) z 2017 roku proponują podejście zależne od wieku i objawów alarmowych.

Dla chorego oznacza to praktyczny schemat: najpierw ocena leków (zwłaszcza niesteroidowych leków przeciwzapalnych), potem test w kierunku H. pylori — najczęściej oddechowy test mocznikowy lub badanie antygenu w kale — a gastroskopia tam, gdzie wiek lub objawy alarmowe tego wymagają. O samym badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego piszemy w osobnym haśle bazy wiedzy. W przypadku zakażenia H. pylori szczegóły leczenia opisujemy w artykule o objawach i leczeniu Helicobacter pylori.

Warto dodać, że wytyczne nie traktują objawów alarmowych jako automatycznego wskazania do gastroskopii u osób młodszych, ponieważ ich wartość predykcyjna dla raka jest niska. Nie oznacza to jednak, że można je ignorować: ocenia się je w kontekście całego obrazu klinicznego, a niektóre z nich — jak utrata masy ciała, trudności w połykaniu czy niedokrwistość — niemal zawsze wymagają przynajmniej rozmowy z lekarzem o dalszej diagnostyce.

Tak, ale efekt jest skromny — i to jest ważna informacja dla kogoś, kto liczy na całkowite ustąpienie objawów po jednym kursie antybiotyków. Najpełniejsza dotąd metaanaliza randomizowanych badań porównała leczenie eradykacyjne z leczeniem kontrolnym (lekami zmniejszającymi wydzielanie kwasu, prokinetykami lub placebo) u osób zakażonych H. pylori z dyspepsją czynnościową.

Co to znaczy w praktyce? Liczba NNT równa 9 oznacza, że trzeba wyleczyć około dziewięć zakażonych osób, by u jednej poprawiły się objawy dyspeptyczne ponad to, co dałoby leczenie kontrolne. To niewiele i wiele osób nie odczuje różnicy — ale leczenie ma jeszcze inne uzasadnienie: zakażenie H. pylori samo w sobie jest czynnikiem ryzyka wrzodu i raka żołądka, więc jego usunięcie ma sens niezależnie od tego, czy poprawi dyspepsję. Z tego powodu strategia „test i lecz” jest pierwszym krokiem w wytycznych.

Działają, ale tylko u części osób i wyraźnie słabiej niż w refluksie. Przegląd Cochrane z 2017 roku (25 badań, 8453 uczestników) wykazał, że kilkutygodniowe leczenie IPP jest skuteczniejsze od placebo w łagodzeniu ogólnych objawów dyspepsji czynnościowej.

Wniosek praktyczny: IPP są uzasadnioną, krótką próbą terapeutyczną, a nie leczeniem „na zawsze”. Skoro przeciętna korzyść odpowiada NNTB = 11, u większości chorych efekt będzie niewielki lub żaden. Rozsądnym podejściem jest ocena po kilku tygodniach — jeśli objawy nie ustępują, nie ma powodu przedłużać terapii. Długotrwałe przyjmowanie IPP wiąże się z możliwymi skutkami ubocznymi, m.in. obniżeniem poziomu magnezu i witaminy B12, o czym piszemy w osobnym artykule i w haśle o inhibitorach pompy protonowej.

A leki prokinetyczne? Przegląd Cochrane z 2018 roku sugerował, że zmniejszają one globalne objawy (RR 0,81; NNTB = 7), lecz dowody oceniono jako bardzo niskiej jakości, z dużą niejednorodnością badań (I² = 91%), a część analizowanych leków — jak cyzapryd — nie jest już powszechnie dostępna ze względów bezpieczeństwa. Dlatego prokinetyki mają miejsce w wytycznych, ale jako lek drugiego lub trzeciego rzutu i z ostrożną interpretacją.

Dla wielu osób propozycja leku przeciwdepresyjnego z powodu bólu w nadbrzuszu brzmi jak sugestia, że „to w głowie”. Tymczasem w tym przypadku leki te są stosowane jako neuromodulatory — zmieniają przetwarzanie sygnałów bólowych z przewodu pokarmowego, niezależnie od nastroju. Najlepiej udokumentowaną grupą są trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TCA).

Szersze zestawienia potwierdzają ten wzorzec. Metaanaliza z 2017 roku (13 badań, 1241 pacjentów) wykazała korzyść leków psychotropowych wobec placebo (RR braku poprawy 0,78; NNT = 6), ale tylko w przypadku leków przeciwpsychotycznych i TCA, a po wyłączeniu osób ze współistniejącymi zaburzeniami nastroju korzyść znikała; działania niepożądane występowały częściej (NNH = 21). Sieciowa metaanaliza z 2021 roku (71 badań, 19 243 uczestników) umieściła TCA na drugim miejscu pod względem skuteczności (RR 0,71) i na pierwszym w badaniach o niskim ryzyku błędu systematycznego, zaznaczając jednak, że większość badań z TCA obejmowała chorych opornych na inne leki. Leki z grupy SSRI, jak escitalopram, nie wykazały w badaniu Talleya korzyści.

O diecie w dyspepsji czynnościowej krąży najwięcej przekonań, a najmniej solidnych badań. Brakuje dużych randomizowanych badań, które wskazywałyby jedną „dietę na dyspepsję”. To, co lekarze zwykle proponują, opiera się głównie na obserwacjach klinicznych i opiniach ekspertów, a nie na metaanalizach.

Jeśli dolegliwościom towarzyszą wzdęcia i oddawanie gazów, a nie ból w nadbrzuszu, warto przeczytać nasz artykuł o wzdęciach po jedzeniu. Gdy dominuje częste odbijanie, osobno omawiamy zaburzenia odbijania i ich leczenie behawioralne.

Do tej samej grupy przekonań należy mit, że „skoro badania są prawidłowe, to nie ma czego leczyć”. Dyspepsja czynnościowa to pełnoprawne rozpoznanie, a dostępne metody — od eradykacji H. pylori po neuromodulatory — mają potwierdzoną, choć umiarkowaną skuteczność. Prawidłowy wynik gastroskopii nie oznacza, że objawy są mniej realne.

Dyspepsja czynnościowa jest rozpoznaniem, które warto potraktować poważnie, ale bez katastrofizowania. Uporządkowana ścieżka — przegląd leków, test w kierunku H. pylori, gastroskopia tam, gdzie wiek lub objawy alarmowe tego wymagają, krótka próba IPP, a w dalszej kolejności neuromodulator — jest oparta na badaniach, choć żaden z elementów nie jest „cudownym” lekiem. Uczciwa informacja o skali efektu (NNT od 6 do 14) pozwala uniknąć rozczarowań i niepotrzebnego przyjmowania leków, które nie pomagają.