Wrzód żołądka i dwunastnicy: objawy, przyczyny, rozpoznanie i leczenie

Najczęstszym objawem jest ból lub pieczenie w nadbrzuszu, czyli w górnej części brzucha pod mostkiem. Klasycznie ból wrzodu dwunastnicy pojawia się na czczo lub w nocy i łagodnieje po jedzeniu, natomiast ból wrzodu żołądka częściej nasila się po posiłku. Te wzorce są jednak jedynie wskazówką: u wielu osób objawy nie dają się odróżnić od dyspepsji czynnościowej (o której piszemy w osobnym artykule), a część wrzodów, zwłaszcza u starszych osób przyjmujących NLPZ, przebiega bez bólu.

Inne objawy to uczucie pełności i wczesna sytość, nudności, wzdęcia, odbijanie oraz zgaga. Zwraca uwagę, że objawy typowe dla wrzodu nie są specyficzne: nie pozwalają na pewne rozpoznanie bez badania endoskopowego, co jest jednym z powodów, dla których u osób z objawami alarmowymi lub w starszym wieku zaleca się gastroskopię. Zdarza się również, że pierwszym objawem jest dopiero powikłanie — krwawienie z przewodu pokarmowego.

Pierwszą przyczyną jest zakażenie Helicobacter pylori. Bakteria zasiedla błonę śluzową żołądka, wywołuje przewlekłe zapalenie i zaburza mechanizmy obronne, co sprzyja powstaniu wrzodu, zwłaszcza dwunastnicy. Zakażenie jest obecnie formalnie uznawane za chorobę zakaźną, a konsensus Maastricht VI/Florencja (2022) zaleca w zasadzie leczenie wszystkich zakażonych osób, podkreślając problem rosnącej oporności na antybiotyki i konieczność wyboru skutecznych schematów.

Drugą przyczyną są niesteroidowe leki przeciwzapalne, takie jak ibuprofen, diklofenak, naproksen czy ketoprofen, oraz aspiryna, także w małych dawkach stosowanych kardiologicznie. Hamują one syntezę prostaglandyn, które chronią błonę śluzową. Ryzyko jest szczególnie istotne u osób w starszym wieku, z wrzodem w wywiadzie oraz przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub przeciwpłytkowe. Co ważne, obie główne przyczyny działają synergistycznie: H. pylori u osób przyjmujących małe dawki aspiryny zwiększa ryzyko krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Pozostałe przyczyny są rzadsze: palenie tytoniu (sprzyja powstawaniu wrzodów i opóźnia gojenie), ciężkie choroby ogólne, niektóre zakażenia, choroby przebiegające z nadmiernym wydzielaniem kwasu (np. zespół Zollingera-Ellisona) oraz choroba Leśniowskiego-Crohna. Przegląd w Lancet wskazuje, że wrzody niezwiązane z H. pylori ani z NLPZ wymagają szczególnej uwagi diagnostycznej. Ani kawa, ani ostre przyprawy, ani stres sam w sobie nie są uważane za główne przyczyny wrzodu, choć mogą nasilać odczuwane dolegliwości; o kawie na czczo piszemy osobno.

Rozpoznanie wrzodu opiera się na badaniu endoskopowym górnego odcinka przewodu pokarmowego (gastroskopii), podczas którego lekarz ocenia błonę śluzową i może pobrać wycinki. W przypadku wrzodu żołądka wycinki są szczególnie ważne, ponieważ pozwalają wykluczyć zmianę nowotworową o wyglądzie wrzodu. Po leczeniu wrzodu żołądka lekarze często zlecają kontrolne badanie, aby potwierdzić wygojenie — decyzja jest indywidualna. Szczegóły badania, przygotowania i ryzyka opisujemy w haśle bazy wiedzy o gastroskopii.

Niezależnie od gastroskopii wykonuje się badanie w kierunku H. pylori: oddechowy test mocznikowy, test na antygen w kale lub badanie wycinka. W praktyce podkreśla się, że niektóre leki mogą zafałszować wyniki — dotyczy to zwłaszcza inhibitorów pompy protonowej i antybiotyków przyjętych krótko przed testem, dlatego o konieczności ich odstawienia przed badaniem decyduje lekarz, nie pacjent. Wynik dodatni jest wskazaniem do leczenia eradykacyjnego, a jego skuteczność zwykle potwierdza się kolejnym testem po zakończeniu kuracji.

Kiedy gastroskopia jest konieczna? Zależy to od wieku i objawów. Wytyczne dotyczące dyspepsji proponują gastroskopię osobom od 60. roku życia z nowymi objawami, a u młodszych — test w kierunku H. pylori jako pierwszy krok. Niezależnie od wieku badanie jest wskazane przy krwawieniu, niedokrwistości, utracie masy ciała, trudnościach w połykaniu i uporczywych wymiotach. Jeśli trudności w połykaniu są głównym problemem, polecamy nasz artykuł o dysfagii.

Leczenie opiera się na trzech filarach: usunięciu przyczyny, zahamowaniu wydzielania kwasu i unikaniu czynników szkodliwych. Przyczyną jest najczęściej H. pylori — wtedy stosuje się schemat eradykacyjny składający się z kilku leków (inhibitor pompy protonowej i antybiotyki, zwykle przez 10–14 dni, dobór według lokalnej oporności), a przy NLPZ — odstawienie lub zmiana leku przeciwbólowego, jeśli to możliwe. Najlepiej udokumentowany efekt eradykacji dotyczy zmniejszenia nawrotów wrzodu.

Inhibitory pompy protonowej (IPP) przyspieszają gojenie wrzodu. W obszernej metaanalizie randomizowanych badań (849 badań, ponad 142 tysiące uczestników) leki gastroprotekcyjne zwiększały gojenie wrzodów endoskopowych (iloraz szans 3,49), przy czym IPP były skuteczniejsze (5,22) niż analogi prostaglandyn i blokery H2. W zapobieganiu wrzodom leki te zmniejszały powstawanie wrzodów w endoskopii (OR 0,27) i krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (OR 0,40), a największe zmniejszenie krwawienia dawały IPP (OR 0,21). Autorzy zastrzegają, że wyniki mogły zawyżyć korzyść z powodu błędu małych badań.

Jak długo przyjmować IPP? Czas leczenia zależy od lokalizacji wrzodu, jego przyczyny i powikłań; w praktyce są to zwykle tygodnie (często 4–8), a decyzję o długości terapii i dawce podejmuje lekarz. Po zakończeniu leczenia nie ma zwykle potrzeby przyjmowania IPP bezterminowo, o ile przyczyna została usunięta, a pacjent nie przyjmuje leków ryzykownych dla żołądka. Długotrwałe stosowanie IPP bez wyraźnego wskazania wiąże się z możliwymi działaniami niepożądanymi — o obniżeniu magnezu i witaminy B12 piszemy w osobnym artykule i w haśle o IPP.

Wielu chorych przyjmuje NLPZ lub aspirynę z konieczności — przy chorobach reumatycznych, bólu przewlekłym, po zawale czy udarze. Samodzielne odstawienie aspiryny po zawale lub udarze może być groźne, dlatego decyzja o zmianie leczenia należy do lekarza. W takich sytuacjach strategią ochronną jest dodanie inhibitora pompy protonowej, a u osób zakażonych — leczenie H. pylori.

Krwawienie jest najczęstszym groźnym powikłaniem wrzodu. Objawia się czarnymi, smolistymi stolcami, wymiotami krwią lub treścią przypominającą fusy od kawy, osłabieniem, bladością, kołataniem serca i zawrotami głowy. To stan zagrożenia życia wymagający natychmiastowej pomocy medycznej, a nie domowego leczenia.

Wytyczne Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologii (ACG) z 2021 roku sugerują wykonanie endoskopii w ciągu 24 godzin od zgłoszenia się chorego i zastosowanie leczenia endoskopowego w przypadku wrzodów z aktywnym krwawieniem lub z niekrwawiącym, widocznym naczyniem. Po skutecznym zatrzymaniu krwawienia zalecają wysokie dawki IPP — w ciągłym wlewie lub okresowo — przez trzy dni, a następnie doustne IPP dwa razy dziennie przez pierwsze dwa tygodnie po endoskopii. Sugerują także próg przetoczenia krwi 7 g/dl hemoglobiny u chorych hospitalizowanych oraz możliwość leczenia ambulatoryjnego osób o bardzo niskim ryzyku (wynik w skali Glasgow-Blatchford 0–1). Są to zalecenia dla lekarzy i szpitali, nie instrukcja samoleczenia.

W metaanalizie gastroprotekcyjnej wśród chorych z ostrym krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego leki te zmniejszały ryzyko dalszego krwawienia (OR 0,68), przetoczeń krwi (0,75) i operacji (0,72), nie zmniejszając istotnie śmiertelności. To pokazuje, że farmakoterapia pomaga ograniczyć powikłania, ale nie zastępuje szybkiej pomocy medycznej.

Drugim częstym mitem jest przekonanie, że gdy ból ustąpi po leku osłonowym, wrzód jest wyleczony. Ulga w bólu nie oznacza wygojenia ani usunięcia przyczyny, a nawrót jest bardzo prawdopodobny, jeśli bakteria nie zostanie wyeliminowana. Dlatego po leczeniu eradykacyjnym zwykle potwierdza się skuteczność testem kontrolnym.

Wrzód żołądka lub dwunastnicy to choroba, w której ustalenie przyczyny jest równie ważne jak samo zagojenie ubytku. Test na H. pylori i przegląd leków przeciwbólowych oraz przeciwzakrzepowych to dwa najbardziej opłacalne kroki. Leczenie eradykacyjne i inhibitory pompy protonowej są dobrze udokumentowane, a kluczem do uniknięcia powikłań jest szybka reakcja na objawy krwawienia.