Częste odbijanie: przyczyny, kiedy to zaburzenie odbijania i jak je leczyć

Odbijanie żołądkowe to uwolnienie gazu, który faktycznie zgromadził się w żołądku — przez powietrze połknięte razem z jedzeniem, gazowane napoje lub procesy w świetle przewodu pokarmowego. Gdy żołądek się rozciąga, dochodzi do przejściowego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, przez które gaz uchodzi. Jest to mechanizm fizjologiczny, szczególnie po obfitym posiłku lub po napoju gazowanym, i sam w sobie nie jest objawem choroby.

Odbijanie nadżołądkowe działa inaczej. Powietrze nie dociera do żołądka: jest gwałtownie wciągane do przełyku — dzięki ruchom gardła i przepony, które zmieniają ciśnienie w klatce piersiowej — i niemal natychmiast wypuszczane z powrotem, zwykle z charakterystycznym, głośnym dźwiękiem. Badacze opisują je jako zachowanie wyuczone, często mimowolne i nasilające się pod wpływem uwagi: w jednym z badań stwierdzono, że częstość odbić nadżołądkowych zależy od uwagi i rozproszenia, co sugeruje komponent behawioralny. Odbijanie nadżołądkowe bywa związane z lękiem oraz z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym.

Rozróżnienie jest ważne, ponieważ leczenie zależy od typu. W przeglądzie z 2022 roku zaznaczono, że diagnozę odbijania żołądkowego i nadżołądkowego zwykle można postawić klinicznie, bez badań inwazyjnych; w razie potrzeby pomocny jest pomiar impedancji i pH w przełyku, który pozwala policzyć oba rodzaje odbić. Wytyczne Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (AGA) z 2023 roku podkreślają, że wywiad, badanie przedmiotowe i badanie impedancji-pH pomagają odróżnić te dwa typy.

Aerofagia oznacza połykanie nadmiernej ilości powietrza i jest jedną z przyczyn zwiększonej ilości gazu w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Do typowych sytuacji, w których połykamy więcej powietrza niż zwykle, należą: szybkie jedzenie i rozmowa podczas posiłków, picie przez słomkę, żucie gumy i ssanie cukierków, palenie papierosów, napoje gazowane oraz źle dopasowane protezy zębowe. Do tej grupy należą też sytuacje stresowe, w których wzrasta częstość połykania śliny.

Warto jednak zaznaczyć, że zależność „połknięte powietrze → odbijanie” ma ograniczenia. U osób z odbijaniem nadżołądkowym powietrze nie trafia do żołądka, a zatem zmiana nawyków żywieniowych sama w sobie zwykle nie rozwiązuje problemu. To częsty powód frustracji: ktoś rezygnuje z napojów gazowanych, gumy do żucia i je wolniej, a odbijanie nie ustępuje, bo jego mechanizm leży w nawykowym wciąganiu powietrza do przełyku.

Odbijanie rzadko występuje w oderwaniu od innych dolegliwości. Przegląd z 2022 roku podaje, że zaburzenia odbijania są często powiązane z refluksem żołądkowo-przełykowym i z czynnościowymi zaburzeniami przewodu pokarmowego; nadżołądkowe wiąże się dodatkowo z zaburzeniami o charakterze behawioralnym, takimi jak lęk czy zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. W klasyfikacji Rzym IV zaburzenia odbijania zaliczono do zaburzeń żołądkowo-dwunastniczych razem z dyspepsją czynnościową, zaburzeniami nudności i wymiotów oraz zespołem ruminacji.

Szczególnie interesujący jest związek z refluksem. U chorych z refluksem opornym na inhibitory pompy protonowej, u których dominuje odbijanie, większość odbić ma charakter nadżołądkowy, a same odbicia mogą wywoływać epizody refluksu i nasilać dolegliwości refluksowe. Oznacza to, że niektóre osoby, które bezskutecznie zwiększają dawki leków na kwas, mają w istocie problem behawioralny. O refluksie i jego diagnostyce piszemy w bazie wiedzy, a o diecie przy refluksie — w osobnym artykule. Z kolei ból i pełność w nadbrzuszu, którym towarzyszy odbijanie, mogą przemawiać za dyspepsją czynnościową.

Wreszcie warto pamiętać o zespole ruminacji — odrębnym zaburzeniu, w którym treść pokarmowa jest mimowolnie zwracana do jamy ustnej i ponownie przeżuwana lub połykana. Bywa mylony z odbijaniem lub refluksem, a w badaniu impedancji i manometrii można go odróżnić od odbijania nadżołądkowego. Jeśli po posiłku pojawia się powtarzalne cofanie pokarmu, a nie sam gaz, warto o tym wyraźnie powiedzieć lekarzowi.

Wśród metod leczenia odbijania nadżołądkowego najlepiej zbadane jest oddychanie przeponowe — ćwiczenie polegające na świadomym oddychaniu brzuchem, które utrudnia jednoczesne zasysanie powietrza do przełyku. Wytyczne AGA z 2023 roku wymieniają je obok terapii poznawczo-behawioralnej, terapii logopedycznej i leków wpływających na ośrodkowy układ nerwowy jako opcje leczenia odbijania nadżołądkowego.

Wynik jest obiecujący, ale wymaga ostrożnej interpretacji. To badanie prospektywne z listą oczekujących, a nie randomizowane badanie z grupą placebo; objęło niewielką grupę chorych (15 w grupie leczonej), z jednego ośrodka, i dotyczyło wyselekcjonowanych pacjentów z refluksem opornym na leczenie. Nie wiemy więc, jak duży efekt uzyskaliby wszyscy chorzy z odbijaniem, ani czy wynik utrzyma się po kilku latach. Zwróćmy uwagę, że lista oczekujących nie kontroluje efektu uwagi i oczekiwań — a w zaburzeniu, na które wpływa uwaga, ma to znaczenie.

Podobne wnioski płyną z mniejszych badań nad logopedią. W pilotażowym badaniu holenderskim u 17 kolejnych chorych z nadmiernym odbijaniem w pomiarze impedancji u wszystkich stwierdzono odbicia nadżołądkowe. Jedenaście osób ukończyło leczenie u logopedy (około 10 sesji): u sześciu objawy zmniejszyły się o więcej niż 30%, u czterech umiarkowanie, a u jednego się nasiliły; poprawa w skali VAS była istotna statystycznie. Badanie nie miało jednak grupy kontrolnej i obejmowało tylko osoby, które zdecydowały się na powtarzane wizyty (sześć osób nie mogło lub nie chciało leczenia).

Nie istnieje lek zarejestrowany specjalnie do leczenia odbijania. W przeglądzie z 2022 roku zaznaczono, że brakuje terapii farmakologicznych skierowanych na to zaburzenie, a nacisk kładzie się na leczenie behawioralne. W praktyce lekarze rozważają w wybranych przypadkach leki stosowane poza wskazaniem, z których najlepiej opisany jest baklofen — agonista receptora GABA-B.

Co z lekami na kwas? Inhibitory pompy protonowej są uzasadnione, jeśli współistnieje potwierdzony refluks lub dyspepsja, ale same w sobie nie leczą odbijania nadżołądkowego — o tym, że chorzy z odbijaniem często są oporni na takie leczenie, świadczy chociażby badanie z oddychaniem przeponowym. O innych skutkach długotrwałego przyjmowania IPP piszemy w osobnym artykule. Probiotyki nie są zalecane w leczeniu wzdęć i rozdęcia brzucha według wytycznych AGA z 2023 roku; dotyczy to wzdęć, nie samego odbijania, ale pokazuje ostrożne podejście do suplementów w tym obszarze.

Pamiętajmy, że żadna z tych metod nie jest gwarancją. Dane z badań nad oddychaniem przeponowym i logopedią pochodzą z niewielkich prób bez randomizacji, a baklofen opisano na grupie dwunastu osób. Mimo to, w świetle obecnej wiedzy, jest to najlepiej poparte podejście, a ryzyko samych ćwiczeń oddechowych jest niewielkie.

Innym częstym przekonaniem jest to, że odbijanie jest wyłącznie problemem „kosmetycznym” i nie wymaga uwagi. Choć samo w sobie nie wiąże się z większą śmiertelnością, może poważnie pogarszać jakość życia, relacje i pracę — dlatego zasługuje na leczenie. Z kolei nowe, uporczywe odbijanie połączone z niepokojącymi objawami należy omówić z lekarzem, a nie tłumaczyć samym połykaniem powietrza.

Częste odbijanie zasługuje na poważne traktowanie, ale zwykle nie na niepokój. Najbardziej użyteczne jest ustalenie, czy mamy do czynienia z odbijaniem żołądkowym, czy nadżołądkowym, oraz czy współistnieje refluks lub dyspepsja. Oddychanie przeponowe i terapia logopedyczna to metody z najlepszą — choć wciąż ograniczoną — bazą dowodową i niskim ryzykiem. Uczciwa informacja o tym, że dowody są jeszcze skromne, jest ważniejsza niż obietnica szybkiego wyleczenia.