Przewlekła biegunka: przyczyny i które badania wykonać krok po kroku

Za przewlekłą biegunkę uznaje się zwykle luźne lub wodniste stolce utrzymujące się dłużej niż cztery tygodnie. Samo słowo 'biegunka' bywa używane różnie: dla jednej osoby oznacza częste wypróżnienia, dla innej luźną konsystencję (typ 6-7 w skali bristolskiej), dla jeszcze innej pilną potrzebę wypróżnienia. Dla diagnostyki ważne są wszystkie te elementy, a także objętość stolca, obecność śluzu, krwi, tłuszczu (stolce tłuste, trudne do spłukania), pora występowania (nocna biegunka jest sygnałem alarmowym) i współistniejący ból.

Praktyczny przegląd z American Family Physician (Burgers i wsp., 2020) proponuje podział na trzy typy, który pomaga dobrać badania: biegunka wodnista (wydzielnicza, osmotyczna lub czynnościowa), tłuszczowa (z zaburzonego trawienia lub wchłaniania) i zapalna. Biegunka wodnista wydzielnicza może wynikać m.in. z malabsorpcji kwasów żółciowych, mikroskopowego zapalenia jelita grubego, zaburzeń endokrynologicznych i niektórych stanów pooperacyjnych, osmotyczna z zespołów malabsorpcji węglowodanów i nadużywania środków przeczyszczających, tłuszczowa z celiakii, giardiozy i niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, a zapalna z chorób zapalnych jelit, zakażenia Clostridioides difficile i raka jelita grubego. Niektóre choroby dają więcej niż jeden typ biegunki.

Przegląd JAMA dodaje cenną wskazówkę dotyczącą lokalizacji źródła. Przewlekła biegunka z jelita cienkiego (celiakia, SIBO) zwykle wiąże się z obfitymi stolcami, utratą masy ciała i niekiedy stolcami tłustymi, natomiast biegunka z jelita grubego (kwasy żółciowe, mikroskopowe zapalenie) – z częstymi, niewielkimi stolcami, parciem i nadmiarem śluzu. To nie jest reguła bez wyjątków, ale pomaga zawęzić przyczyny już na podstawie dobrze zebranego wywiadu.

Z tego opisu wynika kluczowa obserwacja: zespół jelita drażliwego i biegunka czynnościowa są rozpoznaniami z wykluczenia. Pozostaje pytanie, jak często pod ich etykietą kryją się inne, leczalne choroby. Odpowiedź daje metaanaliza Poon i wsp. (2022), obejmująca pacjentów spełniających kryteria IBS w opiece wtórnej. Zbiorcza częstość biegunki z kwasów żółciowych wyniosła tam 41% (7 badań, 597 osób), mikroskopowego zapalenia jelita grubego 3% (17 badań, 5068 osób), niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki 4,6% (2 badania, 478 osób), a SIBO i malabsorpcji laktozy lub fruktozy w badaniach oddechowych od około 19% do ponad 50%, w zależności od testu. Autorzy podsumowują, że znaczna część pacjentów z rozpoznaniem IBS ma organiczne schorzenie, które może tłumaczyć objawy, a niewykluczenie ich pozbawia chorych skutecznego leczenia. Należy jednak pamiętać, że to dane z ośrodków wtórnych i że testy oddechowe mają ograniczoną swoistość, o czym piszemy w artykule o testach oddechowych.

Kwasy żółciowe są wydzielane z żółcią do jelita cienkiego i w większości wchłaniane z powrotem w końcowym odcinku jelita krętego. Gdy wchłanianie jest zaburzone (po resekcji lub chorobie jelita krętego albo, częściej, w tzw. postaci idiopatycznej), nadmiar kwasów żółciowych trafia do jelita grubego, pobudza wydzielanie wody i elektrolitów oraz ruchy jelit i wywołuje wodnistą biegunkę, często z parciem. Mechanizm idiopatycznej postaci obejmuje zmniejszoną syntezę FGF-19 w jelicie krętym, który hamuje wątrobową produkcję kwasów żółciowych, lub warianty genetyczne białek uczestniczących w tym sprzężeniu zwrotnym (Camilleri i Nurko, 2022).

Skala problemu jest duża. W metaanalizie sześciu badań obejmujących 908 osób z IBS-D (Slattery i wsp., 2015) częstość malabsorpcji kwasów żółciowych, definiowanej jako retencja SeHCAT poniżej 10% po 7 dniach, wynosiła od 16,9% do 35,3%, a zbiorczo 28,1% (95% CI 22,6-34,0%). Camilleri i Nurko piszą o około 20% młodzieży i 30% dorosłych z przewlekłą, niekrwawą biegunką, często przypisywaną IBS. Dlatego warto o niej pomyśleć zwłaszcza przy wodnistej biegunce z parciem, po cholecystektomii lub po operacjach jelita, a także wtedy, gdy standardowe leczenie IBS nie pomaga.

Złotym standardem rozpoznania jest test SeHCAT z radioznakowanym analogiem kwasu żółciowego, ale jest drogi, wymaga ekspozycji na promieniowanie i ma ograniczoną dostępność. Alternatywą są stężenie 7α-hydroksy-4-cholesten-3-onu (C4) i FGF-19 we krwi oraz oznaczanie kwasów żółciowych w kale (Hughes i wsp., 2021; Camilleri i Nurko, 2022). W praktyce klinicznej często stosuje się też próbę terapeutyczną sekwestrantami kwasów żółciowych. Skuteczność potwierdzają badania: w randomizowanym, podwójnie zaślepionym badaniu SINBAD (Borup i wsp., 2023) 168 pacjentów otrzymywało kolesewelam lub placebo przez 12 dni; remisję osiągnęło 64% leczonych kolesewelamem vs 16% w grupie placebo wśród osób z rozpoznaniem na podstawie C4 (OR skorygowany 9,1) oraz 59% vs 13% przy rozpoznaniu na podstawie SeHCAT (OR 11,1). Metaanaliza sześciu badań (182 uczestników; Dilmaghani i wsp., 2025) wykazała istotną poprawę konsystencji i częstości stolców (RR odpowiednio 1,50 i 2,80), przy dobrej tolerancji i umiarkowanej pewności dowodów.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego to przewlekła choroba zapalna okrężnicy, która powoduje przewlekłą wodnistą biegunkę, niekiedy z bólem brzucha, biegunką nocną, parciem i nietrzymaniem stolca. Jej rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym wielu wycinków ze śluzówki jelita grubego, która w obrazie endoskopowym często wygląda prawidłowo lub niemal prawidłowo. Wyróżnia się dwie główne postaci histologiczne: zapalenie kolagenowe i limfocytowe (Miehlke i wsp., 2019). Według przeglądu JAMA mikroskopowe zapalenie dotyczy 13% pacjentów z przewlekłą biegunką, u których pobrano losowe wycinki, choć w metaanalizie u osób spełniających kryteria IBS jego częstość oceniono na 3%.

Leczenie jest skuteczne. W metaanalizie dziewięciu badań randomizowanych (Sebastian i wsp., 2019) budezonid zwiększał szansę odpowiedzi klinicznej zarówno w indukcji (OR 7,34; 95% CI 4,08-13,19), jak i w leczeniu podtrzymującym (OR 8,35), a także odpowiedzi histologicznej, jednak po odstawieniu leku częste były nawroty (ponad 50%). To tłumaczy, dlaczego nie wolno zakładać, że 'czysta' kolonoskopia zamyka temat: przy przewlekłej wodnistej biegunce bez wyjaśnienia lekarz powinien zlecić pobranie losowych wycinków, a nie poprzestawać na opisie 'bez zmian'.

Krok pierwszy to wywiad i badanie: czas trwania, charakter stolców (wodniste, tłuste, ze śluzem lub krwią), pora występowania, współistniejący ból, utrata masy ciała, leki i suplementy, niedawne podróże i antybiotyki, operacje (cholecystektomia, resekcje jelita), choroby przewlekłe, wywiad rodzinny celiakii, choroby zapalnej jelit lub raka jelita grubego. Do częstych przyczyn polekowych należą m.in. niektóre leki i suplementy (preparaty magnezu, metformina, słodziki typu sorbitol), dlatego przegląd listy leków bywa najtańszym 'badaniem'.

Krok drugi to badania podstawowe. Zgodnie z przeglądem AFP (Burgers i wsp., 2020) użyteczne są morfologia krwi, CRP, przeciwciała anty-tTG IgA z całkowitym IgA oraz podstawowy panel metaboliczny, które pozwalają wykryć celiakię lub chorobę zapalną jelit i ocenić nawodnienie, elektrolity oraz niedokrwistość. Przegląd JAMA zaleca dodatkowo kalprotektynę w kale. Nasze artykuły opisują interpretację morfologii i CRP w bazie wiedzy, a kalprotektyny w osobnym tekście. Niedobory żelaza, ferrytyny lub witaminy B12 mogą wskazywać na zaburzenia wchłaniania.

Krok trzeci to badania ukierunkowane na typ biegunki. Przy biegunce tłuszczowej sprawdza się zewnątrzwydzielniczą funkcję trzustki (według aktualizacji AGA z 2023 roku elastaza kałowa jest najwłaściwszym badaniem początkowym, ale musi być oznaczona w stolcu półstałym lub stałym, bo wodnisty stolec może zaniżać wynik, a wartość poniżej 100 µg/g stanowi dobry dowód niewydolności trzustki) i wyklucza giardiozę; przy biegunce wodnistej rozważa się malabsorpcję kwasów żółciowych (SeHCAT, C4, kwasy żółciowe w kale lub próbę terapeutyczną), nietolerancje węglowodanów (laktoza, fruktoza), a u wybranych pacjentów SIBO; przy biegunce zapalnej kalprotektynę i badania w kierunku zakażeń, w tym Clostridioides difficile po antybiotykach. W razie podejrzenia nadczynności tarczycy lub innych chorób hormonalnych dołącza się TSH i inne badania.

Krok czwarty to endoskopia. Kolonoskopia z losowymi wycinkami jest wskazana przy objawach alarmowych, przy podwyższonej kalprotektynie lub gdy przyczyny nie znaleziono mimo dobrze dobranych badań, a gastroskopia z pobraniem wycinków z dwunastnicy przy podejrzeniu celiakii lub zaburzeń wchłaniania. Wytyczne Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego z 2018 roku (Arasaradnam i wsp.) oraz amerykańskie wytyczne AGA dotyczące oceny laboratoryjnej biegunki czynnościowej i IBS-D (Smalley i wsp., 2019) porządkują ten algorytm i warto się nimi sugerować.

Z drugiej strony nie każda przewlekła biegunka wymaga pełnego zestawu badań. U młodszej osoby z typowym obrazem i bez objawów alarmowych kilka prostych badań (celiakia, kalprotektyna, morfologia, CRP) może wystarczyć, a dalsza diagnostyka jest kwestią odpowiedzi na leczenie i decyzji lekarza.

Biegunka trwająca dłużej niż 4 tygodnie zawsze zasługuje na konsultację lekarską. Pilnej oceny wymaga ona w sytuacji, gdy towarzyszą jej: krew w stolcu lub czarne stolce, niezamierzona utrata masy ciała, biegunka nocna budząca ze snu, stolce tłuste lub pływające, niedokrwistość lub niedobór żelaza, gorączka, odwodnienie (zawroty głowy, skąpe oddawanie moczu), silny ból brzucha, wiek 45 lat lub więcej przy nowych objawach albo wywiad rodzinny raka jelita grubego, choroby zapalnej jelit lub celiakii. W takich przypadkach standardem jest kolonoskopia, często razem z gastroskopią.

Przewlekła biegunka rzadko jest groźna dla życia, ale często jest nieleczona, bo trafia do szuflady 'jelito drażliwe'. Dane pokazują, że kilka prostych badań na początku oraz uważne przejście przez możliwe przyczyny leczalne (celiakia, kwasy żółciowe, mikroskopowe zapalenie jelita grubego, niewydolność trzustki) daje realną szansę na poprawę jakości życia. Jednocześnie diagnostyka powinna być proporcjonalna: u osoby bez objawów alarmowych nie ma potrzeby wykonywania wszystkiego naraz, tylko w logicznej kolejności.