Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: objawy, diagnostyka i leczenie krok po kroku

Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG, ang. ulcerative colitis) to przewlekła, immunologicznie uwarunkowana choroba zapalna jelit, w której układ odpornościowy atakuje błonę śluzową okrężnicy i odbytnicy. W przeciwieństwie do choroby Leśniowskiego-Crohna, o której piszemy osobno, zapalenie w WZJG obejmuje wyłącznie błonę śluzową (a nie pełną grubość ściany jelita) i zawsze zaczyna się w odbytnicy, szerząc się ciągłym pasmem w kierunku bliższych odcinków okrężnicy — nigdy nie występuje w izolowanych, przeskakujących ogniskach charakterystycznych dla choroby Crohna.

Choroba dotyka od kilkudziesięciu do ponad stu osób na 100 tysięcy mieszkańców w krajach uprzemysłowionych, ze szczytem zachorowań przypadającym najczęściej między 15. a 30. rokiem życia, choć rozpoznanie bywa też stawiane później. Dokładna przyczyna nie jest znana — najbardziej prawdopodobny jest model łączący predyspozycję genetyczną, nieprawidłową odpowiedź immunologiczną na własny mikrobiom jelitowy oraz czynniki środowiskowe, w tym dietę i wcześniejsze infekcje przewodu pokarmowego.

Najbardziej charakterystyczną cechą przebiegu WZJG jest naprzemienność zaostrzeń (rzutów) i okresów remisji, które mogą trwać miesiące, a nawet lata. Celem leczenia nie jest jednorazowe opanowanie objawów, lecz doprowadzenie do remisji klinicznej i endoskopowej oraz utrzymanie jej jak najdłużej — każdy kolejny rzut zwiększa ryzyko powikłań, hospitalizacji i ostatecznie zabiegu chirurgicznego.

Nasilenie objawów zależy silnie od zasięgu zapalenia. Zapalenie ograniczone do odbytnicy (proctitis) może dawać głównie krwawienie i parcie przy stosunkowo prawidłowym rytmie wypróżnień, podczas gdy rozległe zapalenie obejmujące całą okrężnicę (pancolitis) zwykle wiąże się z częstymi, wodnistymi, krwistymi biegunkami, silnym bólem i objawami ogólnymi takimi jak gorączka czy tachykardia w ciężkich rzutach.

Rozpoznanie WZJG nigdy nie opiera się na jednym badaniu — to zawsze połączenie obrazu klinicznego, badań laboratoryjnych, obrazu endoskopowego i histopatologicznego. Podstawowym badaniem jest kolonoskopia z pobraniem wycinków błony śluzowej z różnych odcinków jelita grubego, która pozwala ocenić ciągłość i zasięg zmian zapalnych oraz wykluczyć inne przyczyny, w tym chorobę Leśniowskiego-Crohna, infekcyjne zapalenie jelita czy mikroskopowe zapalenie okrężnicy.

Z badań laboratoryjnych najbardziej przydatna w codziennej praktyce jest kalprotektyna w kale — białko uwalniane przez neutrofile, którego podwyższony poziom koreluje z aktywnym zapaleniem błony śluzowej jelita i pozwala odróżnić WZJG od czynnościowych zaburzeń jelitowych, takich jak zespół jelita drażliwego, bez konieczności powtarzania kolonoskopii przy każdej kontroli. Standardowe badania krwi (morfologia, CRP, ferrytyna) pomagają ocenić stopień niedokrwistości i nasilenie stanu zapalnego, ale same w sobie nie stawiają ani nie wykluczają rozpoznania.

Podstawą leczenia łagodnej i umiarkowanej postaci WZJG, zarówno w indukcji remisji, jak i jej długoterminowym utrzymaniu, pozostają leki z grupy 5-aminosalicylanów (5-ASA), przede wszystkim mesalazyna, stosowana doustnie, doodbytniczo (czopki, wlewki) lub w skojarzeniu obu form. Wybór postaci leku zależy od zasięgu choroby — w zapaleniu ograniczonym do odbytnicy leczenie miejscowe bywa skuteczniejsze niż samo leczenie doustne.

5-ASA są ogólnie dobrze tolerowane, a ich profil bezpieczeństwa przy długotrwałym stosowaniu jest korzystny, co czyni je jedynym lekiem w tej chorobie nadającym się do wieloletniej terapii podtrzymującej bez istotnego wzrostu ryzyka powikłań. Nie u każdego pacjenta wystarczają jednak do osiągnięcia lub utrzymania remisji — w takich przypadkach konieczne jest przejście na kolejny stopień drabiny terapeutycznej.

W ciężkich rzutach wymagających hospitalizacji stosuje się dożylne sterydy, a brak odpowiedzi w ciągu 3 dni jest sygnałem do pilnej intensyfikacji leczenia — w tym rozważenia terapii ratunkowej infliksymabem lub cyklosporyną, albo, gdy leczenie farmakologiczne zawodzi, kolektomii. Ciężki rzut WZJG jest stanem, który w warunkach szpitalnych wymaga ścisłego monitorowania, ponieważ może szybko progresować do powikłań zagrażających życiu.

U pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej postacią choroby, niereagujących na 5-ASA lub sterydozależnych, standardem stały się leki biologiczne — przeciwciała anty-TNF (infliksymab, adalimumab, golimumab), przeciwciało anty-integrynowe wedolizumab działające wybiórczo na przewód pokarmowy, oraz nowsze leki anty-IL-23 (np. ustekinumab, mirikizumab). Do tego dochodzą małocząsteczkowe inhibitory JAK (tofacytynib, upadacytynib), przyjmowane doustnie, które również mają udokumentowaną skuteczność w indukcji i podtrzymaniu remisji w tej grupie pacjentów.

Wybór konkretnego leku biologicznego zależy od wielu czynników indywidualnych — wcześniejszej ekspozycji na inne leki biologiczne, chorób współistniejących, preferencji pacjenta co do drogi podania (dożylna, podskórna, doustna) oraz profilu bezpieczeństwa istotnego w danym przypadku. To decyzja podejmowana wspólnie z gastroenterologiem, często w ośrodku referencyjnym zajmującym się nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, a nie wybór, który pacjent powinien podejmować samodzielnie na podstawie ogólnych opisów w internecie.

Przewlekłe krwawienie z jelita i stan zapalny predysponują pacjentów z WZJG do niedoboru żelaza i niedokrwistości, dlatego okresowa kontrola morfologii i ferrytyny jest ważnym elementem opieki — więcej o interpretacji tych wyników piszemy w naszym wpisie o żelazie. Część pacjentów, szczególnie po dłuższych okresach biegunki lub w trakcie stosowania niektórych leków, korzysta też z suplementacji probiotykami jako wsparcia mikrobiomu jelitowego, choć dowody na ich skuteczność w samym leczeniu WZJG pozostają niejednoznaczne i zależne od konkretnego szczepu.

Poza ostrymi powikłaniami rzutu, długoletnie, rozległe WZJG wiąże się z podwyższonym ryzykiem raka jelita grubego, narastającym wraz z czasem trwania i zasięgiem choroby. Z tego powodu pacjenci z rozpoznaniem WZJG obejmującym więcej niż samą odbytnicę powinni mieć wdrożony program regularnych kolonoskopii nadzorczych, zwykle rozpoczynany 8-10 lat od rozpoznania — dokładny harmonogram ustala prowadzący gastroenterolog na podstawie indywidualnego ryzyka.

WZJG to choroba, w której najwięcej można ugrać na dwóch frontach: trzymaniu się drabiny terapeutycznej ustalonej wspólnie z gastroenterologiem, zamiast szukania alternatyw zastępujących leczenie, oraz czujności wobec objawów alarmowych, które nie powinny czekać na kolejną planową wizytę. Wsparcie żywieniowe czy suplementacyjne, w tym opisywana przez nas osobno kurkumina, ma swoje miejsce jako dodatek do terapii — ale to regularne przyjmowanie 5-ASA lub leczenia eskalowanego w razie potrzeby realnie decyduje o długości i jakości remisji.