Wodorowy test oddechowy (SIBO, laktoza, fruktoza): jak się przygotować i jak czytać wynik

Komórki człowieka nie wytwarzają wodoru. Powstaje on prawie wyłącznie w wyniku fermentacji węglowodanów przez bakterie jelitowe. Jeśli cukier podany w teście zostanie wchłonięty w jelicie cienkim, bakterie nie mają czym go fermentować i stężenie wodoru w wydychanym powietrzu się nie zmienia. Jeśli dotrze do jelita grubego (bo nie jest wchłaniany) lub zostanie sfermentowany wcześniej przez bakterie w jelicie cienkim, stężenie wodoru we wdechu rośnie, ponieważ część wodoru jest wchłaniana do krwi i wydalana przez płuca. Mierzy się go co 15-30 minut specjalnym analizatorem, często razem z metanem, który produkują inne mikroorganizmy (archeony).

Z tej budowy wynika kilka praktycznych konsekwencji. Po pierwsze, test mierzy aktywność bakterii, a nie bezpośrednio wchłanianie, dlatego wszystko, co zmienia aktywność bakterii lub ich liczbę (antybiotyki, przygotowanie do kolonoskopii, błonnik poprzedniego dnia, dieta), zmienia wynik. Po drugie, u części osób bakterie produkują mało wodoru lub zużywają go do wytworzenia metanu albo siarkowodoru, więc test bywa fałszywie ujemny. Według europejskiego konsensusu taki niski poziom wodoru dotyczy do około 20% testów, a u dzieci niewydalanie wodoru stwierdza się u 10-15%. Po trzecie, próbki do analizy muszą pochodzić z powietrza końcowowydechowego, a przechowywane próbki są stabilne przez około 6 godzin w temperaturze pokojowej.

Skąd bierze się każde z tych zaleceń? Antybiotyki i oczyszczanie jelita zmieniają skład i metabolizm bakterii, a więc produkcję wodoru. Wytyczne zaznaczają, że nie ma danych, jak długo trwa ten efekt, dlatego przyjęto bezpieczny odstęp od 1 do 4 tygodni (ostatecznie 4 tygodnie po antybiotyku). Błonnik i fermentujące węglowodany z poprzedniego wieczoru mogą podnosić wyjściowe stężenie wodoru, które utrudnia wykrycie wzrostu po cukrze testowym; stąd zalecenie diety ubogiej we włókno przed testem, a u osób z zaparciem nawet do 48 godzin unikania pokarmów gazotwórczych (choć brakuje na to danych). Palenie tytoniu i wysiłek fizyczny (hiperwentylacja) zmieniają stężenia gazów w wydechu. Płukanie chlorheksydyną zapobiega gwałtownym wzrostom wodoru pochodzącego z bakterii jamy ustnej.

Wytyczne nie podają odrębnego okresu odstawienia inhibitorów pompy protonowych (IPP) przed testem, ale wymagają, aby osoba wykonująca badanie znała wszystkie leki działające na przewód pokarmowy przyjmowane w ciągu ostatnich 24 godzin, i zaznaczają, że decyzja o odstawieniu leków objawowych, takich jak przeczyszczające, przeciwbiegunkowe i rozkurczowe, zależy od sytuacji klinicznej i należy do lekarza. Wytyczne wymieniają natomiast niedokwaśność, w tym wywołaną przez IPP, wśród czynników ryzyka SIBO. Praktyczny wniosek: nie odstawiaj leków przewlekłych na własną rękę, tylko omów je z lekarzem zlecającym i zgłoś w pracowni. Osobno trzeba traktować leki przeczyszczające zawierające fermentujące węglowodany (laktuloza) lub błonnik fermentujący, które według wytycznych należy odstawić i, jeśli trzeba, zastąpić środkami niewęglowodanowymi, jak glikol polietylenowy.

Rodzaj podanego cukru zależy od tego, jakie pytanie zadajemy. Test z laktozą sprawdza, czy laktoza jest trawiona (niedobór laktazy), z fruktozą czy jest wchłaniana, a testy z glukozą lub laktulozą służą do oceny SIBO. Dawki i czas trwania różnią się między dokumentami. North American Consensus (Rezaie i wsp., 2017) zalecił dawki 25 g dla laktozy i fruktozy, 75 g dla glukozy i 10 g dla laktulozy. Europejskie wytyczne (Hammer i wsp., 2022) podają dla dorosłych 25-50 g laktozy w diagnostyce malabsorpcji (25 g w diagnostyce nietolerancji), 20-25 g fruktozy, 50 g glukozy w 250 ml wody oraz 10-20 g laktulozy w 250 ml wody.

Czas pomiaru także się różni. W testach na malabsorpcję węglowodanów zalecany czas trwania to 3-5 godzin z próbkami co 30 minut (przerwy do 60 minut wystarczą do oceny samej malabsorpcji, a krótsze, 10-15-minutowe, są potrzebne, gdy chcemy wykazać związek czasowy wzrostu wodoru z objawami). W testach na SIBO standardem według europejskich wytycznych jest 120 minut z próbkami co 15 minut. Dla laktozy i fruktozy próg dodatni to wzrost wodoru o co najmniej 20 ppm względem wartości wyjściowej w jednym punkcie pomiarowym, co zgadza się z North American Consensus. W SIBO North American Consensus uznał za dodatni wzrost wodoru o co najmniej 20 ppm do 90. minuty testu z glukozą lub laktulozą, natomiast według europejskich wytycznych najczęściej stosowany próg dla glukozy to 10-12 ppm, a kryteria rozpoznania SIBO na podstawie testu nie są jednolicie zatwierdzone.

Laktoza, fruktoza i sorbitol nie powinny być używane jako substraty w diagnostyce SIBO (Saad i Chey, 2014): są wchłaniane lub trawione w jelicie cienkim i nie nadają się do wykrywania bakterii w jego świetle. Dla glukozy i laktulozy sytuacja jest bardziej złożona. Glukoza jest szybko wchłaniana w dwunastnicy i jelicie czczym, co może ograniczać czułość testu, ale zmniejsza odsetek wyników fałszywie dodatnich; laktuloza nie jest wchłaniana i dociera do jelita grubego, więc test jest czulszy, lecz bardziej narażony na fałszywy wynik, gdy pasaż jest szybki. Europejskie wytyczne stwierdzają, że u pacjentów niepoddanych operacjom, bez równoległego badania pasażu, należy preferować glukozę, bo odsetek wyników fałszywie dodatnich jest niższy niż przy laktulozie.

Wytyczne europejskie podkreślają, że sam wzrost wodoru po cukrze nie potwierdza, że objawy pacjenta wynikają z malabsorpcji tego cukru. Połączenie testu oddechowego z oceną objawów pozwala wyróżnić cztery sytuacje: malabsorpcja z objawami, malabsorpcja bez objawów, objawy bez malabsorpcji oraz brak jednego i drugiego. Tylko pierwsza z nich odpowiada nietolerancji w sensie klinicznym. Dlatego zalecane jest używanie zwalidowanego narzędzia do oceny objawów, a o rozpoznaniu nietolerancji może przesądzić dobra i trwała odpowiedź na dietę. Objawy mogą też wystąpić bez dowodu malabsorpcji w teście, np. z powodu nadwrażliwości trzewnej, efektu nocebo lub fałszywie ujemnego wyniku.

Wyniki fałszywie ujemne w kierunku malabsorpcji węglowodanów mogą pojawić się u osób o niskim wydzielaniu wodoru, z wolnym pasażem od jamy ustnej do kątnicy (gdy fermentacja zaczyna się po zakończeniu testu) i przy podwyższonym stężeniu wyjściowym wodoru. Fałszywie dodatnie wyniki mogą wynikać z SIBO lub szybkiego pasażu. Dlatego przed testem na malabsorpcję węglowodanów należy wykluczyć SIBO, a pomiar metanu (wzrost o co najmniej 10 ppm) bywa pomocny u osób z niskim wodorem, choć jego wkład w czułość może być równoważony spadkiem swoistości.

Złotym standardem rozpoznania SIBO był przez lata posiew aspiratu z jelita cienkiego, ale jest on inwazyjny, trudny do wykonania i niestandaryzowany, dlatego w praktyce stosuje się testy oddechowe (Saad i Chey, 2014). Europejskie wytyczne dopuszczają je do czasu ustalenia prawdziwego złotego standardu i zalecają rozważać przy wzdęciach, dyskomforcie i gazach lub oznakach malabsorpcji bez innego rozpoznania w endoskopii czy obrazowaniu, zwłaszcza przy czynnikach ryzyka SIBO (umiarkowane do wysokiego prawdopodobieństwo przedtestowe). Jednocześnie stwierdzają, że kryteria rozpoznania SIBO z testu nie są ujednolicone, a klinicznie wartość dodatniego wyniku trzeba oceniać w świetle prawdopodobieństwa przedtestowego.

Główny problem polega na zmienności czasu pasażu od jamy ustnej do kątnicy. Gdy przejście jest szybkie (częste w IBS), wodór pojawia się wcześnie, ponieważ substrat trafił do jelita grubego, a nie dlatego, że bakterie zasiedlają jelito cienkie. Skala rozbieżności bywa duża: w metaanalizie Poon i wsp. (2022) u pacjentów spełniających kryteria IBS częstość SIBO oceniona testem oddechowym wynosiła 49% z laktulozą, ale 19% z glukozą. Przegląd Bushyheada i Quigleya (2022) pisze o problemach ze swoistością testów oddechowych, które zaciemniły interpretację i wzbudziły sceptycyzm co do roli SIBO w szerokim spektrum objawów, w tym w IBS, a praca Suárez Terána i Guarnera Aguilara (2024) pyta wprost, czy SIBO nie jest klinicznie nadrozpoznawane.

Dane liczbowe z jednego z nowszych badań dobrze ilustrują ograniczenia. W badaniu Dahlgrena i wsp. (2025) z użyciem testu laktulozowego i próg 20 ppm (z kryterium czasu pasażu 80 minut) czułość wobec SIBO u pacjentów z uszkodzeniami jelita wynosiła 77% przy swoistości 88%, ale u pacjentów z IBS czułość spadała do 39% przy swoistości 78%. To jedno badanie, więc traktujemy je jako ilustrację, nie jako ostateczne wartości. Wniosek praktyczny jest taki, że test oddechowy jest użytecznym narzędziem w grupach ryzyka z wysokim prawdopodobieństwem SIBO (po operacjach jelita, przy zaburzeniach motoryki, niedokwaśności), a znacznie mniej wiarygodny jako badanie przesiewowe u każdego, kto ma wzdęcia.

Równie błędne jest przeciwne przekonanie, że skoro test jest niedoskonały, to jest bezwartościowy. Test z laktozą z oceną objawów ma według europejskiego konsensusu akceptowalną czułość i swoistość i może kierować skuteczną terapią, a testy na SIBO bywają pomocne w grupach ryzyka. Chodzi o to, by wiedzieć, czego test nie jest w stanie powiedzieć.

Europejskie wytyczne zalecają, aby pacjenci z objawami alarmowymi (utrata masy ciała, krew w stolcu, niedokrwistość, biegunka nocna, objawy po 45.-50. roku życia, wywiad rodzinny raka jelita, celiakii lub choroby zapalnej jelit) byli przed testem oddechowym przebadani biochemicznie, endoskopowo i obrazowo. Test oddechowy służy do oceny nietolerancji węglowodanów u osób bez choroby organicznej, a nie jako zamiennik diagnostyki poważnych chorób. Wzdęcia i przewlekłą biegunkę najlepiej zacząć od kroków opisanych w naszych przewodnikach o wzdęciach po jedzeniu i o przewlekłej biegunce.

Wodorowy test oddechowy jest dobrym narzędziem w rękach kogoś, kto wie, czego od niego oczekuje. Przygotowanie jest nudnym, ale kluczowym etapem: 4 tygodnie po antybiotyku, doba diety bez błonnika, 8 godzin na czczo, brak papierosa i wysiłku. Interpretację trzeba zawsze łączyć z objawami, dawką testową i prawdopodobieństwem przedtestowym. Najwięcej szkody wyrządza przekonanie, że liczba w ppm jest wyrokiem: dodatni wynik na SIBO lub fruktozę bywa fizjologiczną cechą jelita, a ujemny nie zawsze wyklucza problem.