Scanner avec produit de contraste : reins, metformine et allergie — ce que l'on sait vraiment

La notion de « néphropathie au produit de contraste » vient de l'observation que, chez une partie des patients, la créatinine augmentait après l'injection. Le problème est que, pendant de nombreuses années, ces personnes n'ont pas été comparées à un groupe sans contraste : les gens qui passent un scanner avec contraste sont souvent gravement malades (sepsis, déshydratation, insuffisance cardiaque, médicaments), et leurs reins peuvent se dégrader indépendamment du produit de contraste. C'est pourquoi on distingue aujourd'hui l'atteinte rénale « induite » par le contraste (CI-AKI) de l'atteinte rénale « coïncidant » avec l'injection du contraste (CA-AKI), et le consensus des sociétés américaines de radiologie et de néphrologie affirme sans détour que le risque d'insuffisance rénale aiguë après un contraste iodé intraveineux a été surestimé.

La conclusion est sans ambiguïté quant à sa direction, mais appelle des réserves. D'abord, la méta-analyse repose uniquement sur des études observationnelles, dans lesquelles, même avec un ajustement statistique, des différences entre groupes peuvent rester non prises en compte. Ensuite, le résultat concerne la population générale ; les auteurs n'excluent pas que, dans les sous-groupes les plus fragiles (maladie rénale chronique sévère), le risque puisse être plus élevé. Le consensus des sociétés précise lui aussi que le risque réel en cas de maladie rénale sévère reste incertain.

En pratique, avant un contraste, on vérifie la fonction rénale (créatinine et DFGe — voir la fiche sur la créatinine et le DFGe) chez les personnes à risque : maladie rénale, diabète, hypertension, âge avancé ou médicaments néphrotoxiques. Les recommandations de l'ACR et de la National Kidney Foundation américaine de 2020 préconisent une hydratation prophylactique par sérum physiologique intraveineux chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale aiguë ou dont le DFGe est inférieur à 30 ml/min/1,73 m² et qui ne sont pas dialysées ; pour un DFGe de 30 à 44, la prophylaxie peut être envisagée individuellement, à la discrétion du médecin prescripteur.

Cet essai ne montre pas que l'hydratation est nocive ou qu'elle est toujours inutile ; il montre que, dans le groupe à DFGe de 30 à 59, l'hydratation systématique n'a pas apporté de bénéfice démontré pour prévenir la néphropathie au contraste et n'était pas dénuée d'effets indésirables. C'est un seul essai, dans un seul centre, ouvert, sans patients atteints d'insuffisance rénale la plus sévère. Les indications d'hydratation dans le groupe à DFGe inférieur à 30 et en cas d'insuffisance rénale aiguë restent donc conformes au consensus des sociétés, tandis que dans le groupe intermédiaire la décision est individuelle. Il n'est pas conseillé au patient de « boire à volonté » de grandes quantités de liquide de sa propre initiative : l'insuffisance cardiaque ou les œdèmes peuvent contre-indiquer une hydratation intensive, et le plan est fixé par le médecin.

L'inquiétude découle du mécanisme : la metformine est éliminée par les reins et peut s'accumuler en cas de dégradation aiguë de leur fonction, ce qui augmente en théorie le risque d'acidose lactique, complication rare mais grave. C'est pourquoi de nombreuses notices et procédures recommandent d'arrêter temporairement la metformine après un contraste. Toutefois, les recommandations des différentes sociétés ne concordent pas, et les données cliniques sur le risque sont maigres.

Cette méta-analyse repose sur un petit nombre d'études incluses, dont seulement deux essais randomisés. Une seconde méta-analyse de 2022 (7 études, 2325 personnes) n'a pas non plus montré d'augmentation significative du risque d'atteinte rénale avec la poursuite de la metformine et n'a décrit aucun cas d'acidose lactique. Malgré cela, les recommandations diffèrent selon les pays et les centres ; une personne qui prend de la metformine doit donc demander au service s'il faut l'arrêter et quand — et suivre les instructions, sans décider seule. Nous parlons de la metformine elle-même dans la fiche de la base de connaissances.

La question de l'allergie à l'iode figure sur presque tous les questionnaires avant un scanner. Or le produit de contraste iodé n'est pas un allergène au sens où l'est une protéine de fruits de mer. L'iode est un élément indispensable à l'organisme, et les réactions au contraste résultent d'autres mécanismes : hypersensibilité à la molécule du produit elle-même ou mécanismes non allergiques (par exemple libération d'histamine). Une revue de 2010, fondée sur l'analyse de la littérature, le formule sans détour : l'iode n'est pas un allergène, et une allergie aux fruits de mer n'augmente pas le risque de réaction au contraste plus que les autres allergies.

La conclusion est toutefois asymétrique. L'atopie (tendance à l'allergie) augmente en général le risque de réaction au contraste, et une réaction antérieure à un contraste est un vrai facteur de risque de nouvelle réaction : c'est pourquoi il faut en informer le personnel. En revanche, la déclaration « je suis allergique à l'iode » en raison de la teinture d'iode, des fruits de mer ou d'une sensibilisation de contact à un antiseptique ne doit pas conduire machinalement à renoncer à un examen nécessaire. Une enquête auprès de médecins de quatre hôpitaux a montré que les idées fausses sur ce sujet sont fréquentes et peuvent conduire à une prémédication inutile ou à la prescription d'examens moins performants sans contraste ; il s'agissait cependant d'un questionnaire (87 réponses), et non d'une preuve clinique.

La prémédication (médicaments administrés au préalable pour réduire le risque de nouvelle réaction chez les personnes qui en ont déjà eu une) est un sujet sur lequel les recommandations divergent. La déclaration commune de 2025 des sociétés américaines de radiologie et d'allergologie souligne directement cette divergence : le manuel du contraste de l'ACR recommande la prémédication pour prévenir une nouvelle réaction d'hypersensibilité, alors que la mise à jour de 2020 des paramètres de pratique sur l'anaphylaxie déconseille l'administration systématique de glucocorticoïdes et d'antihistaminiques pour prévenir l'anaphylaxie après une réaction antérieure à un contraste.

Pour un patient ayant déjà eu une réaction à un contraste, la conclusion pratique est la suivante : ne pas cacher cette information et ne pas prendre soi-même de corticoïdes ou d'antihistaminiques avant l'examen. Le centre peut utiliser un autre produit, une surveillance ou un schéma de prémédication, et le médecin décidera si un examen avec contraste est nécessaire ou si une autre méthode d'imagerie peut être utilisée.

Les inquiétudes autour du contraste iodé concernent des événements réels mais rares, et leur ampleur a été surestimée pendant des années. Cela ne signifie pas qu'on puisse les négliger : les personnes atteintes d'une maladie rénale sévère ou d'une insuffisance rénale aiguë, ayant déjà eu une réaction à un contraste ou prenant de nombreux médicaments nécessitent une décision individuelle. Pour toutes les autres, la préparation par l'information compte plus que la peur : une liste complète des médicaments et des maladies, des résultats récents si le service les exige, et une conversation honnête sur les réactions antérieures. Des informations bien recueillies protègent davantage que le renoncement à un examen souvent nécessaire au diagnostic.