Holter ECG 24 heures : préparation, port de l'appareil et la montre connectée peut-elle le remplacer ?

Le Holter est le plus souvent prescrit pour des palpitations, des syncopes et des lipothymies, des vertiges de cause incertaine, des douleurs thoraciques ou la suspicion de troubles du rythme, ainsi que pour évaluer l'efficacité du traitement d'une arythmie. L'enregistreur enregistre le rythme toute la journée, et un logiciel analyse le tracé en indiquant notamment le nombre d'extrasystoles ventriculaires et supraventriculaires, les épisodes de tachycardie, les pauses, la bradycardie et la fibrillation atriale. Le médecin met cela en regard des heures auxquelles le patient a noté des symptômes.

Une limite importante : le Holter est un examen sur une « fenêtre de temps ». S'il n'y a eu ni symptômes ni arythmies pendant la journée, le résultat peut être normal malgré un vrai problème qui survient une fois par semaine ou par mois. D'où la question de la prolongation de la surveillance, que nous abordons plus bas. Un Holter normal chez une personne symptomatique ne clôt donc pas l'enquête si la situation clinique est inquiétante.

La préparation est simple, mais elle influe sur la qualité de l'enregistrement. Les électrodes sont collées sur le thorax, et un bon contact avec la peau est une condition pour un signal propre. Les parasites (artéfacts) dus à des électrodes qui adhèrent mal, à la sueur ou aux mouvements peuvent gêner l'analyse et imiter des arythmies.

Un enregistreur standard n'est pas étanche ; pendant tout l'enregistrement, on ne doit donc en général ni se baigner ni prendre de douche. C'est la consigne la plus courante, mais il existe aussi des appareils ou des patchs étanches, et il est donc utile de se renseigner sur le modèle précis. Il faut éviter les champs magnétiques et électromagnétiques forts tout près de l'enregistreur, ainsi que les couvertures chauffantes pendant le sommeil si le centre le conseille.

L'activité pendant l'enregistrement doit correspondre à une journée ordinaire. Il n'est ni nécessaire ni utile de « tester le cœur » par un effort extrême, mais il ne faut pas non plus « ménager » l'enregistrement en restant au lit, car rien ne pourrait alors être saisi. Il est utile de placer l'enregistreur de façon qu'il ne tire pas sur les fils ; la nuit, on peut le poser à côté de soi ou sous l'oreiller afin qu'il ne tende pas les câbles. Si une électrode se décolle ou si un fil se débranche, prévenez le service : un enregistrement brièvement interrompu peut souvent être complété, mais une longue interruption limite la valeur de l'examen.

La détection dépend de la fréquence des arythmies et de la durée de l'enregistrement. Deux études l'illustrent bien, chacune sous un angle différent.

Des conclusions prudentes se dégagent des deux études. D'abord, dans l'étude rétrospective de patients des urgences, 24 heures donnaient un rendement diagnostique similaire à 48 heures ; prolonger d'un jour un enregistrement standard n'augmente donc pas toujours la détection. Ensuite, pour des épisodes survenant moins d'une fois par jour, un enregistrement plus long (par exemple un patch de 14 jours) détecte plus d'événements, ce qui est évident puisqu'il observe plus longtemps. Cela ne veut pas dire que le patch est toujours meilleur : il n'a qu'une dérivation, et sa valeur clinique par rapport au Holter classique dépend du but de l'examen. Le choix de la méthode (24 h, 48 h, patch, enregistreur d'événements, moniteur implantable) revient au médecin et dépend de la fréquence des symptômes.

Les montres connectées dotées d'une fonction ECG (par exemple l'Apple Watch) enregistrent un court tracé à une dérivation, en général une demi-minute environ, quand l'utilisateur touche la couronne ou le capteur. Les modèles à capteur optique (photopléthysmographie) peuvent aussi alerter en cas de pouls irrégulier. Pour la fibrillation atriale, leur précision a été bien étudiée, mais la question « remplaceront-elles le Holter » appelle une réponse distincte.

Ces résultats sont bons, mais ils répondent à une autre question que celle que pose le Holter. Les méta-analyses évaluent si un court tracé de la montre identifie correctement la fibrillation atriale lorsque l'utilisateur le réalise, et le comparent à un ECG à 12 dérivations. Elles ne démontrent pas qu'une montre remplace la surveillance continue sur 24 heures, qui (1) enregistre le rythme en permanence, y compris pendant le sommeil et les épisodes asymptomatiques, (2) permet de chiffrer la charge en arythmie (nombre d'extrasystoles, durée des pauses) et (3) relie l'enregistrement à un journal des symptômes. Dans les résumés des études citées, nous n'avons pas trouvé de données sur la détection d'arythmies autres que la fibrillation atriale. Une revue narrative de 2024 note par ailleurs qu'une limite des appareils grand public est le taux élevé de faux positifs dans certaines populations.

À la fin de l'enregistrement, l'enregistreur et le journal sont rapportés au service. Le tracé est analysé par ordinateur puis vérifié par un médecin ; le résultat est souvent disponible au bout de quelques jours. Le compte rendu comporte en général la fréquence cardiaque moyenne, minimale et maximale, le nombre et le type d'extrasystoles, les épisodes de tachycardie, les pauses et la corrélation des symptômes avec le rythme. Des extrasystoles fréquentes mais isolées chez des personnes sans cardiopathie sont habituellement bénignes, et la portée du résultat dépend du contexte — nous en parlons dans l'article sur les extrasystoles.

Un bon Holter est un Holter dans lequel le tracé ECG et le journal des symptômes racontent la même histoire. Quelques habitudes simples — une peau préparée, une journée normale, la notation des heures de gêne — augmentent la chance que l'examen réponde à la question pour laquelle il a été prescrit. Les montres et les patchs sont un complément précieux et, pour des symptômes rares, parfois un meilleur choix qu'une seule journée, mais la décision sur l'appareil et la durée doit découler des symptômes et d'une conversation avec le médecin, et non de ce que nous avons au poignet.