Sang dans les urines (hématurie) : causes et diagnostic

Le sang dans l'urine est le plus souvent découvert lors d'un examen d'urine standard : la bandelette réagit à l'hémoglobine et peut donc être positive même quand l'urine contient de l'hémoglobine libre ou de la myoglobine (par exemple après une destruction musculaire) plutôt que des globules rouges. C'est pourquoi les recommandations AUA/SUFU définissent la microhématurie comme au moins 3 globules rouges par champ à fort grossissement à l'examen microscopique d'un seul échantillon, et non comme une simple bandelette positive. Une version antérieure des recommandations de l'AUA soulignait qu'une bandelette positive ne doit pas conduire à une imagerie ni à des investigations supplémentaires sans confirmation microscopique.

Les fausses alertes sont plus fréquentes qu'on ne le croit. Une urine rouge peut être due à la betterave, à certains colorants alimentaires et à des médicaments (par exemple la rifampicine), et du vrai sang aux règles ou à des saignements intermenstruels qui 'entrent' dans l'échantillon, surtout quand l'urine n'est pas recueillie à mi-jet. À l'inverse, l'urine peut sembler normale sur les bandelettes alors que des globules rouges sont présents si l'échantillon était dilué ou resté trop longtemps. Avant toute panique, il vaut donc la peine de répéter l'examen d'urine standard avec évaluation du sédiment, après les règles, sur un échantillon correctement recueilli.

La question diagnostique de base est la suivante : le sang fuit-il à travers un filtre glomérulaire rénal abîmé (hématurie glomérulaire, néphrologique) ou saigne-t-il quelque part entre le bassinet et l'urètre (hématurie non glomérulaire, urologique) ? La réponse détermine si le patient ira chez un néphrologue ou un urologue, et souvent chez les deux.

Des indices viennent de la couleur et du caractère du saignement ainsi que de l'examen microscopique du sédiment urinaire. Une urine couleur thé ou cola, sans caillots, avec protéinurie, œdèmes ou hypertension associés, évoque une cause glomérulaire. Du sang rouge vif frais, des caillots, une douleur de type colique ou des symptômes vésicaux (pollakiurie, urgence) évoquent une source urologique. Au microscope, des globules rouges déformés (dysmorphiques, notamment des acanthocytes) et des cylindres hématiques orientent vers les glomérules.

Ce savoir a une portée pratique : un simple résultat 'globules rouges dans l'urine' issu d'un automate n'indique pas d'où ils viennent. Si vous suspectez un problème glomérulaire (œdèmes, urine mousseuse, tension), demandez à votre médecin une évaluation du sédiment urinaire par un biologiste expérimenté ou une orientation vers un néphrologue plutôt que de vous arrêter au décompte des cellules.

Il n'y a donc pas de réponse unique à la question 'd'où vient le sang dans l'urine'. L'essentiel est une clarification ordonnée : d'abord exclure une infection et des facteurs transitoires, puis évaluer les reins (RAC, DFGe, sédiment) et ensuite, selon le risque, évaluer les voies urinaires par cystoscopie et imagerie. Dans notre base de connaissances, nous décrivons la lithiase rénale et l'hypertrophie bénigne de la prostate, qui figurent parmi les causes urologiques les plus fréquentes d'hématurie.

Nous le lisons ainsi : le cancer est une explication rare mais réelle de la microhématurie, et sa rareté varie avec le risque. Chez une femme de 25 ans non fumeuse, la probabilité est négligeable ; chez un fumeur de 65 ans, elle est plusieurs fois supérieure. C'est pourquoi les recommandations modernes se sont éloignées du schéma 'tous les plus de 35 ans ont une cystoscopie' (préconisé par la version de 2012) au profit de l'évaluation du risque individuel. L'hématurie visible reste en revanche un signal qui demande en général un bilan urologique complet, qu'elle disparaisse ou non d'elle-même.

Des globules rouges peuvent apparaître dans l'urine après un effort intense, surtout la course et les sprints. Une étude chez des coureurs en bonne santé a montré que l'hématurie d'effort est liée à l'intensité de l'exercice en charge pondérale plutôt qu'à sa durée.

Conséquence pratique : si du sang est apparu dans votre urine après un marathon ou une séance de fractionné intense, il est raisonnable d'attendre et de refaire l'examen après quelques jours de repos. Si en revanche il se répète sans lien avec l'effort, ne le banalisez pas. Il en va de même pour les règles : il vaut mieux recueillir l'échantillon d'urine après leur fin, à mi-jet, et en cas de saignements hors règles consulter aussi un gynécologue, car le sang peut provenir des voies génitales et non urinaires.

Une remarque importante sur les anticoagulants : ils peuvent aggraver le saignement, mais ne doivent pas être acceptés automatiquement comme seule explication d'une hématurie, car ils peuvent révéler une lésion existante. La prise d'un anticoagulant ne devrait en général pas être l'unique raison d'omettre le bilan. Le médecin décide toujours de l'étendue des examens, et le médicament ne doit jamais être arrêté de sa propre initiative.

Chez les jeunes adultes sans protéinurie ni autres symptômes, une microhématurie persistante ne signifie en général pas un cancer ; elle résulte plus souvent de maladies glomérulaires bénignes. La question est de savoir si elle mérite une surveillance à long terme.

Conclusion pratique : le risque relatif est élevé, le risque absolu faible. Chez un jeune avec une microhématurie persistante, il est judicieux de contrôler au moins périodiquement la tension, le DFGe et le RAC, et de consulter un néphrologue si une protéinurie ou une baisse du DFGe apparaît. Ce n'est pas une raison de paniquer, mais de surveiller calmement et méthodiquement.

Limites : les recommandations AUA/SUFU sont américaines et reposent surtout sur des études de populations occidentales ; les recommandations urologiques européennes peuvent différer sur certains seuils. L'étude coréenne concernait des personnes d'un programme de dépistage et ne représente donc pas tous les patients consultant pour des symptômes. Le rendement en cancers de la méta-analyse est une moyenne, et le risque individuel dépend de l'âge, du sexe, du tabagisme et des expositions. Cet article ne remplace pas une consultation et ne doit pas retarder une visite chez le médecin si du sang visible apparaît dans l'urine.

Du point de vue du lecteur, trois choses comptent le plus. Premièrement, confirmez le sang par un examen microscopique plutôt que par la seule bandelette, et écartez les facteurs transitoires (règles, entraînement intense, infection). Deuxièmement, si le sang persiste ou est visible à l'œil nu, n'attendez pas : demandez une classification du risque et la suite du bilan. Troisièmement, n'ayez pas peur de poser la question des reins : RAC, DFGe et tension sont des examens simples qui précisent souvent si le problème se situe dans les glomérules ou dans les voies urinaires.