Angiographie et angio-scanner

Comprendre

Vue d'ensemble

L'angiographie est un examen d'imagerie qui rend visible l'intérieur des vaisseaux sanguins après injection de produit de contraste, réalisé selon deux techniques fondamentalement différentes. L'angiographie classique (par cathéter, invasive) consiste à introduire un fin cathéter par ponction d'une artère (le plus souvent radiale ou fémorale) et à le faire progresser sous contrôle de fluoroscopie radiographique jusqu'au vaisseau examiné, où le produit de contraste est injecté et enregistré en temps réel sous forme d'une série d'images radiographiques. L'angiographie par tomodensitométrie (angio-scanner) obtient une image analogue des vaisseaux de façon non invasive — le contraste est administré par voie intraveineuse dans une veine périphérique, et l'image des vaisseaux est reconstruite par ordinateur à partir d'une série de coupes scanner réalisées pendant la phase de remplissage maximal des vaisseaux par le contraste.

La valeur clinique des deux méthodes tient au fait qu'il s'agit des seuls examens permettant de visualiser directement l'intérieur de la lumière d'un vaisseau sanguin — sa perméabilité, ses rétrécissements, ses dilatations (anévrismes), ses dissections ou ses connexions vasculaires anormales — avec une résolution spatiale inaccessible à l'écho-Doppler vasculaire. L'avantage clé de l'angiographie classique est la possibilité de passer immédiatement du diagnostic au traitement au cours de la même procédure — dilatation d'un vaisseau rétréci par ballonnet, mise en place d'un stent ou embolisation d'un saignement — ce qui en fait un examen à la fois diagnostique et thérapeutique. L'angio-scanner, bien qu'il ne permette pas de traiter au cours de la même intervention, fournit une image tridimensionnelle de tout l'arbre vasculaire ainsi que des structures anatomiques environnantes, beaucoup plus rapidement, sans nécessité de ponctionner une artère et avec un risque de complications plus faible.

Ces examens sont prescrits dans un large éventail de situations cliniques. La coronarographie (angiographie des artères coronaires) et l'angioscanner coronarien sont réalisés dans le bilan de la maladie coronarienne chez des patients présentant une douleur thoracique, un test d'effort positif ou un risque cardiovasculaire élevé. L'angiographie et l'angioscanner des artères cérébrales sont utilisés dans le diagnostic des anévrismes, des malformations vasculaires et de l'AVC ischémique éligible à un traitement endovasculaire. L'angioscanner aortique est utilisé dans le bilan des anévrismes et dissections de l'aorte, et l'angiographie des artères des membres inférieurs dans la planification du traitement de l'artériopathie oblitérante avancée. Le choix entre angiographie classique et angio-scanner dépend de la question clinique — l'angio-scanner, examen moins invasif, constitue généralement la première étape diagnostique, l'angiographie classique étant réservée aux situations nécessitant un traitement simultané ou lorsque l'angio-scanner donne un résultat ambigu.

Sur le plan pratique, l'angiographie classique nécessite une hospitalisation d'un jour ou un court séjour hospitalier, une anesthésie locale du site de ponction, une immobilisation du membre pendant plusieurs heures après la procédure (surtout en cas d'accès fémoral) et un jeûne de plusieurs heures avant l'intervention. L'angio-scanner est un examen ambulatoire durant généralement une quinzaine de minutes, ne nécessitant que la pose d'une voie veineuse périphérique et une brève période de jeûne, et le patient peut quitter l'établissement le jour même, peu après l'examen. Les deux examens nécessitent une évaluation préalable de la fonction rénale (créatinine, DFGe) en raison de la néphrotoxicité du produit de contraste iodé.

Une idée reçue courante consiste à assimiler l'angio-scanner à l'angiographie classique en matière de risque et de déroulement — en réalité, l'angio-scanner est un examen nettement moins invasif, ne nécessitant pas de ponction artérielle, bien qu'il reste associé à une exposition aux rayonnements ionisants et à l'injection de contraste iodé. Un autre malentendu fréquent est de croire qu'un résultat normal de l'angio-scanner élimine toujours le besoin d'une angiographie classique — en présence de sténoses significatives nécessitant un traitement endovasculaire, l'angiographie invasive reste indispensable, car elle permet une intervention directe.

Le résultat de l'angiographie et de l'angio-scanner est présenté sous forme d'une description de la localisation, du degré et du caractère des lésions vasculaires (sténose exprimée en pourcentage, présence de plaques d'athérome, d'anévrismes, de dissections) accompagnée d'une documentation iconographique. Dans le cas de la coronarographie, le flux coronarien est en outre évalué selon l'échelle TIMI, et le patient est orienté vers un traitement conservateur, percutané ou chirurgical.

L'angiographie et l'angio-scanner demeurent des examens de référence partout où une évaluation précise et directe de la lumière d'un vaisseau sanguin est nécessaire et où les décisions thérapeutiques (par exemple la qualification pour la pose d'un stent ou pour une chirurgie vasculaire) dépendent de la localisation exacte et du degré de la sténose. La disponibilité et la qualité croissantes de l'angio-scanner font qu'il joue de plus en plus le rôle d'examen de première intention, limitant le recours à l'angiographie invasive aux cas nécessitant un traitement simultané.