Cystatine C ou créatinine : quel test évalue le mieux les reins ?

La créatinine est produite dans les muscles squelettiques : la créatine et la phosphocréatine se transforment lentement, de façon non enzymatique, en créatinine à un rythme à peu près constant et proportionnel à la masse musculaire. Elle passe dans le sang, est librement filtrée par les glomérules rénaux, et une partie est en plus sécrétée par les tubules. Son taux sanguin résulte donc de trois éléments : la production (muscles, alimentation), la filtration (reins) et la sécrétion tubulaire. C'est pourquoi nous n'atteignons le véritable débit de filtration glomérulaire (DFG) que de manière indirecte, par une formule qui tient compte de l'âge et du sexe et suppose une masse musculaire 'moyenne'.

La cystatine C est une petite protéine (environ 13 kDa) produite à un rythme à peu près constant par pratiquement toutes les cellules nucléées de l'organisme. Elle est librement filtrée dans les glomérules, puis presque entièrement captée et dégradée dans les tubules proximaux : elle ne retourne pas dans le sang et n'apparaît pas dans l'urine d'une personne en bonne santé. Son taux sanguin reflète donc surtout la filtration glomérulaire et ne dépend pas directement des muscles ni de la viande dans l'alimentation.

Cette différence a des conséquences pratiques. Le résultat de créatinine, exprimé en mg/dl (ou en µmol/l ; conversion : 88,4 µmol/l pour 1 mg/dl), varie après un repas riche en viande, après un effort intense et en cas de déshydratation. La cystatine C, exprimée généralement en mg/l, réagit moins à ces facteurs, mais, comme nous le verrons, elle a ses propres perturbateurs. Les valeurs de référence des deux marqueurs diffèrent selon les laboratoires et les méthodes de dosage : un résultat s'interprète donc toujours par rapport à l'intervalle indiqué sur votre compte rendu, et non par rapport à un chiffre 'universel' trouvé sur internet.

Les laboratoires indiquent généralement, à côté de la créatinine, un DFGe calculé (débit de filtration glomérulaire estimé, en ml/min/1,73 m²). Le standard actuel repose sur les équations CKD-EPI de 2021, sans composante ethnique, en trois variantes : créatinine seule (DFGe créat), cystatine C seule (DFGe cys) et combinée (DFGe créat-cys). L'équation combinée utilise les deux marqueurs simultanément, si bien que leurs erreurs s'annulent en partie, car leurs déterminants extra-rénaux sont différents.

C'est important : le DFGe reste une estimation, pas une mesure. Le véritable DFG se mesure par des méthodes de clairance (par exemple avec l'iohexol), coûteuses et utilisées surtout dans des situations particulières comme l'évaluation d'un donneur de rein. En pratique courante, choisir entre DFGe créat, DFGe cys et DFGe créat-cys revient à décider dans quelle mesure on veut réduire le risque d'erreur chez une personne donnée.

Qu'en retenir pour une personne donnée ? D'abord, la cystatine C permet de mieux 'trier' les gens selon le risque : quelqu'un dont le DFGe augmente après ajout de la cystatine C a statistiquement un risque plus faible que ne le suggérait la créatinine seule, et quelqu'un dont le DFGe baisse un risque plus élevé. Ensuite, la plus grande proportion de personnes sous un DFGe de 60 avec la cystatine C ne signifie pas qu'il y a soudain plus de malades, mais que certaines personnes auparavant 'masquées' par une forte masse musculaire ou d'autres facteurs extra-rénaux sont classées plus justement.

Les formules de DFGe créat supposent une masse musculaire moyenne pour l'âge et le sexe. Si la vôtre en diffère nettement, le résultat se déplace dans un sens ou dans l'autre. Une masse musculaire élevée (culturistes, pratiquants de musculation) augmente la créatinine et abaisse le DFGe calculé alors que les reins peuvent très bien fonctionner. À l'inverse, une faible masse musculaire (sarcopénie chez les personnes âgées, immobilisation prolongée, dénutrition, amputations, maladie hépatique avancée) abaisse la créatinine et peut masquer une filtration réellement réduite : le résultat paraît 'beau' simplement parce qu'il y a peu de créatinine.

Enseignement pratique : chez les personnes âgées, le DFGe issu de la créatinine est souvent nettement plus élevé que celui issu de la cystatine C, non pas parce qu'un des résultats est 'faux', mais parce que la créatinine reflète en partie le peu de muscle qui reste. Chez de jeunes sportifs bien charpentés, la relation est inverse. Une discussion plus large de l'effet d'une forte masse musculaire sur la créatinine figure dans notre fiche de la base de connaissances sur la créatinine et le DFGe.

Par ailleurs, la créatinine réagit à la viande fraîchement cuite consommée avant l'examen (la cuisson transforme la créatine de la viande en créatinine) et à la supplémentation en créatine. Ce sont en général de petites variations réversibles, mais chez une personne dont le résultat se situe juste à la limite, elles peuvent décider si le DFGe calculé passe sous 60. C'est pourquoi, avant un contrôle de la créatinine, il vaut la peine de suivre les consignes sur le dernier repas et les compléments, que nous décrivons dans des articles distincts sur la viande avant l'examen et sur l'arrêt de la créatine.

La cystatine C n'est pas parfaite. Une grande étude en population à Groningue (8 058 personnes) a montré qu'après ajustement sur la clairance de la créatinine, des taux plus élevés de cystatine C étaient indépendamment associés à un âge plus avancé, au sexe masculin, à un poids et une taille plus importants, au tabagisme et à une CRP plus élevée. Les auteurs ont conclu que la cystatine C dépend de facteurs autres que les reins et qu'ils n'ont trouvé aucune preuve que les modèles multivariés basés sur la cystatine C soient supérieurs à ceux basés sur la créatinine.

La fonction thyroïdienne est particulièrement importante. Dans une étude transversale de 8 126 hommes, la cystatine C était significativement élevée et le DFGe issu de la cystatine C abaissé aussi bien dans l'hypothyroïdie subclinique que dans l'hyperthyroïdie subclinique, alors que la créatinine se comportait différemment. Les auteurs déconseillent d'évaluer les reins avec la seule cystatine C en cas de dysfonction thyroïdienne. Si votre TSH est mal équilibrée, le DFGe basé sur la cystatine C peut donc être sous-estimé sans véritable atteinte rénale ; vous trouverez plus de détails sur l'interprétation de la TSH dans notre fiche sur les hormones thyroïdiennes.

Les recommandations KDIGO 2024 sur la maladie rénale chronique préconisent d'utiliser le DFGe créat-cys là où le DFGe basé sur la créatinine est moins fiable ou lorsqu'une confirmation du diagnostic est nécessaire. Cela ne signifie pas que chacun doive doser la cystatine C 'au cas où'. Les situations raisonnables sont surtout celles où la masse musculaire s'écarte fortement de la moyenne ou où le résultat de créatinine ne cadre pas avec le reste du tableau.

En Pologne, la cystatine C est généralement un examen complémentaire, et sa disponibilité, son prix et sa prise en charge dépendent du laboratoire et de la prescription : mieux vaut se renseigner à l'avance. La prise de sang ne demande aucune préparation particulière au-delà de celle de la créatinine : éviter un effort intense la veille, conserver une hydratation normale et ne pas manger de viande fraîchement cuite juste avant l'examen.

Lorsque les deux valeurs sont proches, c'est simple : le tableau est cohérent et il n'y a pas de raison d'approfondir. Lorsqu'elles divergent, la question est de savoir quel marqueur est faussé par un facteur extra-rénal. Si le DFGe cys est nettement inférieur au DFGe créat, les causes possibles sont une faible masse musculaire (la créatinine surestime la filtration), une inflammation, l'obésité, le tabac, des troubles thyroïdiens, ou une filtration réellement réduite masquée par une 'belle' créatinine. Si le DFGe créat est nettement inférieur au DFGe cys, il s'agit le plus souvent d'une forte masse musculaire, d'une supplémentation en créatine, de viande fraîche dans l'alimentation ou de médicaments qui inhibent la sécrétion tubulaire de créatinine.

Limites : les études décrites concernent surtout des populations occidentales, et les équations CKD-EPI 2021 ont été validées dans des cohortes sélectionnées ; la précision peut donc être moindre en cas de composition corporelle inhabituelle, de grossesse, de poids très élevé ou chez l'enfant. La cystatine C n'est pas non plus un examen de dépistage pour les personnes sans facteur de risque : en abuser conduit à repérer de petits écarts sans signification clinique. Les valeurs de référence et les unités diffèrent selon les laboratoires ; il faut donc toujours discuter le résultat avec un médecin dans le contexte global : tension, glycémie, examen d'urine et maladies associées.

La bonne nouvelle est que la question 'créatinine ou cystatine C' est rarement un choix exclusif. Les grandes analyses montrent que les deux marqueurs apportent des informations complémentaires et que leur désaccord est un signal diagnostique utile, non une erreur de mesure. Si vous êtes physiquement actif, avez une forte masse musculaire ou prenez de la créatine, avant de vous inquiéter d'une créatinine élevée, demandez à votre médecin une cystatine C et une recherche d'albuminurie. Si vous êtes plus âgé et que votre créatinine paraît excellente, ne la prenez pas pour une garantie : c'est justement alors que la cystatine C est souvent la plus instructive.