AINS, tension artérielle et reins : qui doit faire attention

Dans les reins, les prostaglandines jouent un rôle de régulateur. Elles dilatent les petits vaisseaux qui amènent le sang aux glomérules, favorisent l'excrétion du sodium et de l'eau et modulent le système rénine-angiotensine. Lorsque les AINS inhibent leur production, les vaisseaux rénaux se resserrent et le rein retient davantage de sodium et d'eau. Le volume sanguin circulant et la résistance vasculaire augmentent, ce qui se traduit par une tension plus élevée. Chez les personnes en bonne santé, dont le lit vasculaire est bien rempli, les reins compensent généralement ce changement. Le problème apparaît lorsque l'irrigation rénale dépend déjà des prostaglandines, c'est-à-dire en cas de déshydratation, d'insuffisance cardiaque, de cirrhose du foie, de maladie rénale chronique et chez les personnes âgées.

Le même mécanisme explique pourquoi les AINS affaiblissent de nombreux médicaments contre l'hypertension. Les inhibiteurs de l'ECA, les sartans, les diurétiques et les bêtabloquants agissent en partie par leur effet sur l'équilibre hydrosodé et le système rénine-angiotensine, dans lequel les prostaglandines jouent un rôle de médiateur. Lorsqu'elles sont bloquées, l'efficacité du traitement antihypertenseur peut baisser, si bien qu'une personne qui 'maîtrise sa tension' peut observer des valeurs plus élevées après quelques jours d'AINS. Nous le décrivons comme une explication mécanistique : elle est étayée par les observations cliniques décrites plus bas, mais les mécanismes eux-mêmes peuvent être plus complexes.

Comment lire cela ? Premièrement, 5 mmHg est une moyenne issue d'essais très différents : l'intervalle de confiance est large (1,2-8,7), si bien que chez certaines personnes l'effet sera proche de zéro et chez d'autres bien plus grand. Deuxièmement, 5 mmHg pour une personne, ce n'est pas beaucoup, mais à l'échelle d'une population, un déplacement de cette ampleur compte pour le risque d'AVC et d'infarctus, ce que les auteurs soulignent eux-mêmes dans leur formulation sur une possible augmentation de la morbidité. Troisièmement, il s'agit d'une analyse de 1994, où dominaient des médicaments plus anciens et d'autres schémas ; elle montre le sens de l'effet, mais n'est pas le dernier mot.

Notable aussi, l'observation que l'effet des AINS était le plus grand chez les personnes sous bêtabloquants. C'est une conclusion tirée de données regroupées, qu'il ne faut donc pas généraliser à chaque patient, mais en pratique elle signifie que quiconque traite une hypertension doit considérer les AINS comme un médicament pouvant influencer l'efficacité de ce traitement.

C'est un complément important, car il montre l'effet sur la tension dans un essai moderne et bien conçu avec mesure continue, et pas seulement une mesure isolée au cabinet. Il faut toutefois garder le contexte en tête : c'étaient des doses sur ordonnance, plus élevées que les doses courantes sans ordonnance, et les participants étaient des personnes d'âge moyen et avancé avec des maladies articulaires et un risque cardiovasculaire accru. Le résultat ne signifie pas qu'un comprimé d'ibuprofène de pharmacie fera monter la tension de 3,7 mmHg. Il signifie qu'avec un usage régulier, sur plusieurs mois, d'ibuprofène à dose sur ordonnance, la tension augmente en moyenne et l'hypertension se développe plus souvent qu'avec le célécoxib.

Les différences entre médicaments sont donc parfois plus petites que celles entre usage bref et prolongé, ou entre dose faible et élevée. Dans la revue que nous décrivons dans l'article sur l'ibuprofène et l'alcool, les auteurs soulignent que le risque des AINS est continu et dépend de l'exposition totale, c'est-à-dire de la dose et de la durée d'utilisation.

En premier lieu, les AINS peuvent provoquer une insuffisance rénale aiguë, c'est-à-dire une dégradation brutale de la fonction rénale, généralement dans des situations où l'irrigation rénale dépend des prostaglandines : déshydratation, chaleur, vomissements et diarrhée, insuffisance cardiaque ou après un effort intense. Dans la plupart des cas, l'atteinte est réversible après l'arrêt du médicament, mais elle doit être reconnue. La seconde question est la maladie rénale chronique (MRC) : l'usage prolongé d'AINS accélère-t-il son apparition ou sa progression.

Comment l'interpréter ? La méta-analyse ne comprend que des études observationnelles et interventionnelles à très forte hétérogénéité (I2 supérieur à 90 %), et les personnes qui prennent chroniquement des AINS diffèrent des autres : elles ont plus souvent des maladies articulaires, du diabète, de l'hypertension, si bien qu'une partie de l'association peut venir des maladies sous-jacentes et d'autres médicaments. Une conclusion prudente est qu'il existe un signal cohérent d'association entre l'usage chronique d'AINS et la MRC, le plus fort chez les personnes ayant déjà une maladie rénale. La causalité n'est pas prouvée. Nous décrivons la créatinine et le DFGe dans notre fiche sur la créatinine et le DFGe.

Le terme 'triple whammy' (triple coup) décrit l'utilisation simultanée d'un diurétique, d'un inhibiteur du système rénine-angiotensine-aldostérone (inhibiteur de l'ECA ou sartan) et d'un AINS. Chacun de ces éléments perturbe l'irrigation des glomérules d'une façon différente : le diurétique réduit le volume sanguin circulant, l'inhibiteur de l'ECA ou le sartan dilate le vaisseau efférent du glomérule, et l'AINS resserre le vaisseau afférent. Ensemble, ils peuvent conduire à une baisse de la filtration glomérulaire, surtout si s'y ajoute une déshydratation.

Deux sources indépendantes vont dans le même sens, mais avec d'importantes réserves. Le risque absolu était faible (une incidence d'insuffisance rénale aiguë de 7 pour 10 000 personnes-années dans la cohorte), les associations doubles n'ont montré aucune hausse, la méta-analyse repose sur des études cas-témoins de faible certitude et de forte hétérogénéité, et aucune hausse de la mortalité n'a été montrée. La conclusion la plus pratique concerne les premières semaines : le risque le plus grand survient au début de l'utilisation simultanée, c'est donc à ce moment qu'il faut le plus surveiller la déshydratation et les symptômes.

La première idée est le paracétamol, car il n'affecte pas les reins ni l'estomac comme les AINS. Il s'avère cependant qu'il n'est pas non plus totalement neutre pour la tension, comme le montre un essai randomisé dans une population distincte de personnes hypertendues.

Cet essai concerne une dose de 4 g par jour pendant deux semaines, c'est-à-dire la dose maximale, et non un comprimé isolé, et les participants étaient des personnes ayant une hypertension diagnostiquée. Il ne signifie pas que le paracétamol est 'pire' que les AINS, mais qu'aucun antalgique oral n'est totalement indifférent pour la tension s'il est utilisé régulièrement et à forte dose. Nous traitons de la posologie, du foie et de l'alcool pour le paracétamol dans l'article sur la dose maximale de paracétamol.

Conclusion pratique : pour une douleur locale dans l'arthrose, les AINS appliqués sur la peau ont une preuve d'efficacité, certes modérée et pour une minorité de personnes, et dans les études on n'a pas observé de différence nette des effets indésirables systémiques par rapport au véhicule. La revue a toutefois des limites : la qualité des preuves sur la sécurité systémique est très faible, de nombreuses données d'études terminées sont restées non publiées, et pour d'autres états douloureux (par exemple entorses aiguës, douleur musculaire) la revue sur la douleur chronique ne peut pas être appliquée. Les personnes atteintes de MRC ou appartenant à des groupes à risque devraient aussi discuter des gels avec un médecin ou un pharmacien.

Les AINS restent des médicaments efficaces, et pour une personne en bonne santé un usage bref et occasionnel est généralement justifié. Les données montrent cependant qu'en cas d'hypertension, de maladie rénale, à un âge avancé et lors d'une association avec des diurétiques et des inhibiteurs de l'ECA ou des sartans, il vaut la peine de changer de stratégie par défaut. Il ne s'agit pas d'un évitement paniqué, mais de trois décisions : la douleur nécessite-t-elle vraiment un médicament systémique, peut-on utiliser un produit local ou une méthode non médicamenteuse, et quelqu'un connaissant la liste complète des médicaments a-t-il confirmé que cette association est sûre pour nous.