Asthme

Comprendre

Vue d'ensemble

L'asthme est une maladie inflammatoire chronique des voies respiratoires, au cours de laquelle se développe une hyperréactivité bronchique — une réaction de contraction excessive et exagérée des muscles lisses des bronches à des stimuli qui ne provoquent aucune réaction, ou une réaction négligeable, chez une personne en bonne santé. Le tableau clinique typique comprend des épisodes récurrents de respiration sifflante, d'essoufflement, d'oppression thoracique et de toux, qui varient dans le temps en sévérité et en fréquence, s'aggravent souvent la nuit ou tôt le matin, et sont déclenchés par l'effort physique, les infections virales, les allergènes, la fumée ou l'air froid. Ces symptômes reposent sur une limitation variable du débit aérien à travers les voies respiratoires qui, contrairement à la bronchopneumopathie chronique obstructive, est en grande partie réversible, spontanément ou sous l'effet d'un traitement.

L'asthme est l'une des maladies chroniques les plus fréquentes au monde, touchant selon les estimations de la Global Initiative for Asthma (GINA) plusieurs centaines de millions de personnes de tous âges, bien que les progrès de la médecine et du traitement fassent que les patients bien contrôlés ne subissent qu'une limitation minime de leur fonctionnement quotidien. Chez l'adulte, la maladie peut être une continuation d'un asthme diagnostiqué dans l'enfance, mais elle apparaît tout aussi souvent pour la première fois à l'âge adulte — l'asthme dit à début tardif —, plus souvent associé à l'obésité, à une inflammation chronique, à une exposition professionnelle (asthme professionnel) ou à une rhinite et une sinusite concomitantes, et plus rarement à une atopie classique.

Plusieurs phénotypes d'asthme sont distingués, différant par leur mécanisme inflammatoire dominant et leur réponse typique au traitement : l'asthme allergique (éosinophilique, IgE-dépendant), généralement à début précoce, associé à la dermatite atopique ou à la rhinite allergique ; l'asthme non allergique, souvent à début plus tardif, déclenché par les infections ou l'effort ; l'asthme associé à l'obésité ; et l'asthme à prédominance neutrophilique, plus rare, généralement plus difficile à contrôler avec le traitement standard. La distinction du phénotype a une importance clinique pratique, car les nouveaux médicaments biologiques ciblent des voies inflammatoires spécifiques et fonctionnent mieux chez un patient au phénotype correctement identifié.

Le diagnostic de l'asthme repose sur la combinaison d'un tableau clinique caractéristique avec une confirmation objective de la limitation variable du débit aérien, le plus souvent par spirométrie avec test de réversibilité aux bronchodilatateurs (amélioration du VEMS après bronchodilatateurs) — un examen que nous détaillons dans notre article séparé sur la spirométrie. Chez certains patients, les tests d'hyperréactivité bronchique, la mesure à domicile du débit expiratoire de pointe (DEP) ou la mesure de l'oxyde nitrique exhalé (FeNO) comme marqueur de l'inflammation éosinophilique sont également utiles. L'asthme est parfois surdiagnostiqué sur la base des seuls symptômes sans confirmation fonctionnelle objective, conduisant à la fois à un traitement inutile de personnes non atteintes et à l'attribution erronée à d'autres pathologies (par exemple, dysfonction des cordes vocales ou insuffisance cardiaque) de symptômes réellement dus à l'asthme.

L'approche contemporaine du traitement de l'asthme, reflétée dans les recommandations GINA, s'est nettement orientée ces dernières années vers un traitement anti-inflammatoire utilisé dès les paliers de sévérité les plus faibles, s'éloignant du modèle dans lequel les patients ayant un asthme léger utilisaient uniquement un bronchodilatateur à la demande (BACA) sans aucun traitement anti-inflammatoire. Les essais SYGMA, menés sur plus de 4000 patients atteints d'asthme léger, ont montré que l'utilisation à la demande d'une association de corticostéroïde inhalé et de formotérol réduisait significativement le risque d'exacerbations sévères par rapport à un bronchodilatateur à la demande seul, ce qui a directement influencé les recommandations thérapeutiques actuelles.

Il convient de distinguer l'asthme bien contrôlé de l'asthme sévère et difficile à traiter — chez la grande majorité des patients, un traitement inhalé correctement choisi permet un contrôle complet des symptômes et une activité de vie normale, tandis que chez un faible pourcentage de patients, malgré un traitement standard maximal, la maladie reste mal contrôlée et nécessite un diagnostic approfondi du phénotype ainsi qu'une réflexion sur un traitement biologique. Une cause fréquente et potentiellement réversible d'un asthme apparemment « difficile » est une technique d'inhalation incorrecte ou une faible observance du traitement de fond, c'est pourquoi il convient de vérifier ces éléments de base avant d'escalader le traitement.

L'asthme reste une maladie chronique nécessitant des soins médicaux réguliers, même pendant les périodes asymptomatiques — arrêter le traitement anti-inflammatoire après disparition des symptômes est une erreur fréquente qui entraîne une récidive de l'inflammation et un risque accru d'exacerbation sévère. Il est essentiel d'établir un plan de traitement individualisé avec le médecin, d'évaluer régulièrement le contrôle de la maladie et, si nécessaire, d'ajuster le traitement en fonction de tests fonctionnels pulmonaires objectifs, et non uniquement du ressenti subjectif.