Enrouement persistant plus de 3 semaines : causes et quand faire une laryngoscopie

Plusieurs de ces recommandations vont à l'encontre de ce que beaucoup de patients attendent. D'abord, la recommandation déconseille expressément les antibiotiques de routine pour l'enrouement : les causes les plus fréquentes d'enrouement aigu sont virales ou mécaniques, non bactériennes. Ensuite, elle déconseille de recourir aux médicaments antireflux « à l'essai » chez quelqu'un qui n'a qu'un enrouement avant que quiconque ait regardé le larynx. Enfin, elle déconseille le scanner et l'IRM comme premier examen : il faut d'abord voir directement le larynx.

La laryngoscopie consiste généralement à examiner le larynx avec un fin endoscope souple passé par le nez ou un endoscope rigide par la bouche, souvent avec ou sans anesthésie locale, au cabinet d'ORL ; elle est brève. Elle permet d'évaluer les cordes vocales (mobilité, forme, surface, lésions éventuelles) et de décider de la suite. La recommandation admet aussi qu'une laryngoscopie soit réalisée à tout moment chez une personne ayant une dysphonie si le soignant en décide ainsi.

L'enrouement apparaît lorsque les cordes vocales ne se ferment pas de façon régulière ou ne vibrent pas librement. Cela peut tenir à des lésions de leur surface, à une faiblesse ou une paralysie du nerf et des muscles laryngés, à une tension excessive des muscles du cou et du larynx, ou à une irritation de la muqueuse. Nous passons ci-dessous en revue les principaux groupes de causes, en commençant par les plus fréquents.

Dans une étude de population à Stockholm (Lyberg-Åhlander et coll., 2019), 16,9 % des répondants rapportaient des problèmes de voix, dont 1,4 % à un degré important ; les femmes en rapportaient significativement plus souvent, et les problèmes étaient plus fréquents après 65 ans, avec les taux les plus élevés dans les professions de l'enseignement et des services. Ce sont des données de questionnaire, non d'examen du larynx ; elles ne disent donc pas quelles lésions se cachent derrière les plaintes, mais montrent que les troubles de la voix sont courants et liés à la profession, à l'âge et au sexe.

Le groupe de causes le plus fréquent d'enrouement persistant chez les sujets jeunes et d'âge moyen non fumeurs est la sollicitation fonctionnelle ou mécanique de la voix. Parler fort longtemps, sans pauses, dans le bruit ou avec une mauvaise technique entraîne de petites lésions de la muqueuse des cordes vocales, qui réagissent par un œdème et peuvent, avec le temps, s'épaissir en nodules ; des polypes apparaissent aussi après un traumatisme unique ou répété. Ces lésions sont bénignes mais modifient la vibration des cordes et le timbre de la voix.

La dysphonie par tension musculaire (muscle tension dysphonia) est un trouble où la structure des cordes est normale et où l'enrouement est causé par une tension excessive des muscles laryngés et cervicaux pendant la parole. Elle est diagnostiquée après examen du larynx, lorsqu'aucune lésion organique n'est trouvée et que le symptôme s'accompagne d'effort, de fatigue vocale, de douleur ou de tension dans le cou. Ces troubles répondent à la rééducation vocale, et la recommandation la conseille pour les causes qui s'y prêtent, après examen du larynx.

La rééducation vocale, assurée par un orthophoniste ou un phoniatre, comprend l'apprentissage d'une respiration et d'un usage de la voix corrects, des exercices qui réduisent la tension et des règles d'hygiène vocale. Les preuves de haute qualité pour chaque technique sont limitées, comme le montre l'essai ci-dessus lui-même, mais la recommandation préconise fortement la rééducation vocale pour les causes qui s'y prêtent. En pratique, pour les nodules, on commence généralement par la rééducation, et la chirurgie est envisagée lorsqu'une lésion bénigne symptomatique ne répond pas au traitement conservateur.

Le reflux laryngopharyngé (RLP), remontée de contenu gastrique vers le larynx et la gorge, est l'une des « causes » d'enrouement les plus souvent citées, mais aussi l'un des diagnostics les plus discutés. Les symptômes (enrouement, raclement de gorge, sensation de mucus, toux) sont non spécifiques, et il n'existe pas de standard diagnostique reconnu. C'est pourquoi la recommandation conseille de ne pas prescrire de médicaments antireflux pour une dysphonie isolée sur les seuls symptômes, sans examen du larynx.

Une méta-analyse de 2019 (Lechien et coll.) portant sur 10 essais randomisés a indiqué une légère supériorité des IPP sur le placebo (risque relatif combiné de 1,31) et l'importance de l'alimentation comme traitement complémentaire, tout en soulignant une hétérogénéité importante entre les essais due à l'absence de référence diagnostique et à des schémas variés, ce qui limite des conclusions claires. Autrement dit : les IPP peuvent réduire les plaintes chez certaines personnes, mais l'effet est modeste et le diagnostic incertain.

L'enrouement peut résulter d'une faiblesse ou d'une paralysie d'une corde vocale, qui ne se ferme alors pas correctement. La voix est alors faible, « soufflée » et fatigante, et parler fort ou chanter peut devenir difficile. La cause la plus connue est la lésion du nerf laryngé récurrent, qui passe près de la thyroïde et traverse le thorax ; il peut donc être endommagé par une chirurgie de la thyroïde, des parathyroïdes, du cou ou du thorax, par une intubation ou par une tumeur.

Les troubles de la voix peuvent aussi accompagner des maladies générales. L'hypothyroïdie peut causer une voix rauque et grave ; en cas d'enrouement persistant sans autre explication, un médecin peut donc demander un dosage de la TSH, dont nous parlons de l'interprétation dans la fiche sur les hormones thyroïdiennes. Les maladies neurologiques comme la maladie de Parkinson peuvent entraîner une voix faible et monotone, et la dystonie laryngée (dysphonie spasmodique) se manifeste par une voix interrompue, « serrée » ; la recommandation préconise pour elle des injections de toxine botulique. Une nouvelle faiblesse inexpliquée d'une corde vocale impose toujours de rechercher la cause, y compris dans le thorax et le cou.

Le cancer du larynx est une cause rare d'enrouement, mais c'est précisément pour lui qu'un enrouement persistant ne doit pas être négligé. Le principal facteur de risque est le tabagisme, aggravé par l'abus d'alcool. Chez un fumeur enroué depuis plus de quelques semaines, le larynx doit être examiné sans délai. La recommandation cite le tabagisme comme l'un des facteurs justifiant une évaluation accélérée du larynx, à côté de gestes récents sur la tête, le cou ou le thorax, d'une intubation récente, d'une masse cervicale, d'un essoufflement et d'un stridor, et de l'usage professionnel de la voix.

Un cancer de la glotte peut provoquer un enrouement dès un stade précoce parce qu'il modifie la vibration de la corde, ce qui est l'un des arguments en faveur d'un examen rapide du larynx. S'il s'avère que l'enrouement vient d'une lésion suspecte de malignité, la recommandation préconise la chirurgie comme option thérapeutique. Nous ne décrivons pas ici le traitement du cancer du larynx, car il requiert une prise en charge oncologique spécialisée.

La recommandation conseille d'informer les patients sur les mesures de contrôle et de prévention de la dysphonie. Les actions ci-dessous sont des règles générales d'hygiène vocale, et non un traitement de la cause. Elles ont du sens en complément mais ne remplacent pas l'examen du larynx si l'enrouement dure plus de quelques semaines.

La première étape est une consultation chez le médecin généraliste ou directement chez un ORL, qui recueillera les antécédents (durée, tabac, profession, médicaments, interventions, intubations, maladies associées), examinera le cou et pratiquera une laryngoscopie. C'est le résultat de la laryngoscopie qui décide de la suite : surveillance, rééducation vocale chez un orthophoniste ou un phoniatre, traitement de la cause (par exemple reflux, thyroïde), chirurgie pour des lésions qui ne répondent pas au traitement conservateur ou en cas de suspicion de cancer, et toxine botulique pour la dystonie laryngée. L'imagerie (scanner, IRM) a du sens après l'examen du larynx, lorsqu'une lésion précise l'exige.

L'enrouement est l'un des rares symptômes pour lesquels un examen simple (regarder le larynx) tranche rapidement et fiablement de quoi il s'agit. La meilleure attitude est de ne pas deviner : pas d'antibiotiques ni d'antireflux à l'essai, mais une laryngoscopie à programmer après quelques semaines sans amélioration, ou plus tôt en présence de facteurs de risque. Il est aussi bon de ménager sa voix, de ne pas fumer et de boire de l'eau, mais c'est un complément et non un substitut du diagnostic.