Dyspepsie fonctionnelle : douleur et sensation de plénitude dans le haut du ventre sans ulcère — symptômes, critères de Rome IV et traitement

La classification de Rome IV, publiée en 2016 dans Gastroenterology, définit la dyspepsie fonctionnelle par la présence d’un ou plusieurs de quatre symptômes — plénitude postprandiale, satiété précoce, douleur épigastrique ou brûlure épigastrique — restant inexpliqués après une évaluation clinique de routine. En pratique, les critères exigent que les symptômes soient gênants et présents depuis les trois derniers mois, avec un début au moins six mois avant le diagnostic.

Rome IV distingue deux sous-types qui peuvent se chevaucher. Le syndrome de détresse postprandiale (PDS) est un tableau lié aux repas : plénitude après une portion ordinaire et satiété précoce qui rend difficile de finir son assiette. Le syndrome douloureux épigastrique (EPS) est une douleur ou une brûlure de l’épigastre qui ne survient pas exclusivement après les repas — elle peut apparaître à jeun et parfois même s’atténuer après avoir mangé.

Cette distinction a une valeur pratique, car la réponse au traitement peut différer. Dans le grand essai randomisé sur l’amitriptyline évoqué plus bas, par exemple, le bénéfice était nettement plus marqué chez les personnes présentant un tableau « de type ulcère », proche de l’EPS, que chez celles présentant un tableau « de type dysmotilité », proche du PDS. Gardons cependant à l’esprit que la séparation n’est pas nette et que beaucoup de personnes ont un tableau mixte.

La dyspepsie fonctionnelle est un trouble hétérogène — aucun mécanisme unique n’explique tous les cas. On cite généralement plusieurs processus qui se superposent. Le premier est la relaxation insuffisante du fundus gastrique après un repas (accommodation altérée) : l’estomac ne se « dilate » pas correctement, si bien que les aliments provoquent plénitude et tension dès une petite portion. Le deuxième est l’hypersensibilité viscérale, soit un seuil abaissé de la douleur provenant de l’estomac et du duodénum — des stimuli que d’autres ne remarquent pas sont ressentis comme une douleur ou un inconfort. Le troisième est une modification de la vidange gastrique, retardée chez certaines personnes. Enfin, on a décrit de discrets infiltrats inflammatoires dans le duodénum et une communication perturbée le long de l’axe intestin-cerveau.

Il faut souligner qu’il s’agit en grande partie d’un modèle explicatif, et non d’un ensemble de modifications mesurables utilisables pour poser le diagnostic chez un patient donné. L’exploration systématique de la vidange gastrique n’est pas recommandée comme norme chez tout dyspeptique : la recommandation ACG/CAG de 2017 déconseille expressément les tests de motricité du tube digestif supérieur en routine, tout en les admettant dans des cas choisis. Le lien entre ce que montre un examen et ce que ressent le patient est limité.

La même prudence s’impose pour le rôle du stress. Stress, anxiété et troubles du sommeil coexistent souvent avec la dyspepsie et peuvent amplifier la perception des symptômes — nous détaillons le lien entre stress chronique et système digestif dans notre base de connaissances. Il n’en résulte pas pour autant que la dyspepsie fonctionnelle soit une « maladie mentale ». Dans une méta-analyse, le bénéfice des médicaments psychotropes disparaissait dès que l’on excluait de l’analyse les personnes présentant des troubles de l’humeur associés — nous y revenons plus bas.

Dans la méta-analyse en population citée plus haut, la dyspepsie était plus fréquente chez les femmes (odds ratio 1,24), les fumeurs (1,25), les utilisateurs d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (1,59) et les personnes infectées par Helicobacter pylori (1,18). Ces associations étaient modérées plutôt que spectaculaires, mais elles indiquent ce qu’il convient de vérifier en premier : le tabagisme, la prise régulière d’ibuprofène, de diclofénac ou de naproxène, et l’infection par H. pylori.

Le diagnostic fonctionnel est un diagnostic d’exclusion ; il importe donc de savoir quelle exclusion a réellement été réalisée. La recommandation conjointe de l’American College of Gastroenterology et de la Canadian Association of Gastroenterology (ACG et CAG) de 2017 propose une démarche fondée sur l’âge et les signes d’alarme.

Pour le patient, cela signifie une séquence pratique : d’abord une revue des médicaments (en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens), puis un test de H. pylori — le plus souvent le test respiratoire à l’urée ou la recherche d’antigène dans les selles — et la gastroscopie là où l’âge ou les signes d’alarme l’exigent. Nous décrivons l’examen endoscopique du tube digestif supérieur dans une fiche distincte de la base de connaissances. En cas d’infection par H. pylori, le détail du traitement figure dans notre article sur les symptômes et le traitement de Helicobacter pylori.

Ajoutons que la recommandation ne considère pas les signes d’alarme comme une indication automatique de gastroscopie chez les sujets plus jeunes, leur valeur prédictive pour le cancer étant faible. Cela ne signifie pas qu’on puisse les ignorer : ils sont évalués dans le contexte clinique global, et certains d’entre eux — perte de poids, difficultés à avaler ou anémie — justifient presque toujours au moins un échange avec un médecin sur la poursuite des explorations.

Oui, mais l’effet est modeste — ce qui compte pour qui espère qu’une cure d’antibiotiques fera disparaître totalement les symptômes. La méta-analyse d’essais randomisés la plus complète à ce jour a comparé le traitement d’éradication à un traitement témoin (antisécrétoires, prokinétiques ou placebo) chez des personnes porteuses de H. pylori et atteintes de dyspepsie fonctionnelle.

Que cela signifie-t-il en pratique ? Un NNT de 9 veut dire qu’il faut traiter environ neuf personnes infectées pour qu’une personne voie ses symptômes dyspeptiques s’améliorer au-delà de ce qu’aurait obtenu le traitement témoin. C’est peu, et beaucoup ne ressentiront aucune différence — mais le traitement a une autre justification : l’infection par H. pylori est en elle-même un facteur de risque d’ulcère et de cancer gastrique ; l’éliminer a donc du sens, que la dyspepsie s’améliore ou non. C’est pourquoi « dépister et traiter » est la première étape des recommandations.

Ils agissent, mais seulement chez une partie des patients et nettement moins que dans le reflux. Une revue Cochrane de 2017 (25 essais, 8 453 participants) a montré que quelques semaines de traitement par IPP sont plus efficaces que le placebo pour soulager les symptômes globaux de la dyspepsie fonctionnelle.

La conclusion pratique : les IPP constituent un essai thérapeutique court raisonnable, et non un traitement « à vie ». Avec un bénéfice moyen correspondant à un NNTB de 11, l’effet sera faible ou nul chez la plupart des patients. Une démarche sensée consiste à réévaluer après quelques semaines — si les symptômes ne s’apaisent pas, il n’y a aucune raison de prolonger le traitement. L’usage prolongé des IPP est associé à d’éventuels effets indésirables, dont une baisse du magnésium et de la vitamine B12, que nous traitons dans un article distinct et dans la fiche sur les inhibiteurs de la pompe à protons.

Et les prokinétiques ? Une revue Cochrane de 2018 suggérait qu’ils réduisent les symptômes globaux (RR 0,81 ; NNTB = 7), mais les preuves ont été jugées de très faible qualité, avec une forte hétérogénéité entre essais (I² = 91 %), et certains médicaments analysés — comme le cisapride — ne sont plus largement disponibles pour des raisons de sécurité. Les prokinétiques ont donc une place dans les recommandations, mais en deuxième ou troisième intention et avec une interprétation prudente.

Pour beaucoup, la proposition d’un antidépresseur pour une douleur du haut du ventre sonne comme l’insinuation que « tout est dans la tête ». Or, dans ce contexte, ces médicaments sont utilisés comme neuromodulateurs — ils modifient le traitement des signaux douloureux issus du tube digestif, indépendamment de l’humeur. Le groupe le mieux documenté est celui des antidépresseurs tricycliques (ATC).

Des analyses plus larges confirment ce schéma. Une méta-analyse de 2017 (13 essais, 1 241 patients) a montré un bénéfice des psychotropes par rapport au placebo (RR de non-amélioration des symptômes 0,78 ; NNT = 6), mais seulement pour les antipsychotiques et les ATC, et ce bénéfice disparaissait dès que l’on excluait les personnes présentant des troubles de l’humeur associés ; les événements indésirables étaient plus fréquents (NNH = 21). Une méta-analyse en réseau de 2021 (71 essais, 19 243 participants) classait les ATC au deuxième rang pour l’efficacité (RR 0,71) et au premier dans les essais à faible risque de biais, en notant toutefois que la plupart des essais avec ATC incluaient des patients réfractaires aux autres médicaments. Les ISRS comme l’escitalopram n’ont montré aucun bénéfice dans l’essai de Talley.

L’alimentation dans la dyspepsie fonctionnelle suscite le plus de croyances et le moins de recherches solides. Il n’existe pas de grands essais randomisés désignant un « régime de la dyspepsie ». Ce que proposent habituellement les médecins repose surtout sur l’observation clinique et l’avis d’experts, non sur des méta-analyses.

Si les troubles sont dominés par les ballonnements et les gaz plutôt que par une douleur épigastrique, notre article sur les ballonnements après les repas peut vous intéresser. Lorsque ce sont les éructations fréquentes qui dominent, nous traitons séparément les troubles de l’éructation et leur prise en charge comportementale.

À la même famille de croyances appartient le mythe selon lequel « si les examens sont normaux, il n’y a rien à traiter ». La dyspepsie fonctionnelle est un diagnostic à part entière, et les méthodes disponibles — de l’éradication de H. pylori aux neuromodulateurs — ont une efficacité démontrée, quoique modérée. Une gastroscopie normale ne signifie pas que les symptômes soient moins réels.

La dyspepsie fonctionnelle est un diagnostic à prendre au sérieux, sans dramatiser. Un parcours structuré — revue des médicaments, test de H. pylori, gastroscopie là où l’âge ou les signes d’alarme l’exigent, court essai d’IPP puis, plus tard, neuromodulateur — repose sur des preuves, même si aucun de ses éléments n’est un médicament « miracle ». Une information honnête sur l’ampleur de l’effet (NNT de 6 à 14) permet d’éviter les déceptions et la prise inutile de médicaments qui n’aident pas.