Saignements de nez récurrents : causes, premiers secours et quand faire un bilan

Les saignements de nez se divisent anatomiquement en antérieurs et postérieurs. Les antérieurs, de loin les plus fréquents, proviennent de la partie antérieure de la cloison nasale, où des branches de plusieurs artères forment un dense réseau vasculaire (zone de Kiesselbach). Les vaisseaux y sont superficiels, et la muqueuse est fine et exposée à l'air sec, elle se rompt donc facilement. Un tel saignement est généralement visible par une narine et peut le plus souvent être maîtrisé par compression.

Les saignements postérieurs sont plus rares, proviennent de vaisseaux plus profonds à l'arrière de la cavité nasale, et surviennent plus souvent chez les personnes âgées et chez celles qui ont une maladie vasculaire ou un trouble de la coagulation. Le sang s'écoule alors dans la gorge, souvent des deux côtés, et est difficile à maîtriser par une compression personnelle. Ils nécessitent une évaluation à l'hôpital : la recommandation prévoit le méchage et, en cas d'échec, des gestes comme la ligature ou l'embolisation artérielle.

Deux conclusions comptent en pratique. D'abord, il est utile d'identifier le site du saignement, car le traitement en dépend : la recommandation conseille d'examiner le nez (rhinoscopie antérieure) après retrait des caillots, et de pratiquer une endoscopie nasale en cas de saignements qui reviennent malgré un traitement antérieur ou seulement d'un côté. Ensuite, un saignement qui revient toujours de la même narine est plus suspect qu'un saignement bilatéral dû à la sécheresse, et nécessite une évaluation ORL.

En pratique, plusieurs facteurs se combinent souvent : air sec en hiver, rhinite légère, habitude de se gratter ou de se moucher fort, et en plus un médicament qui influence la coagulation. Un interrogatoire attentif (quand, de quel côté, combien de temps, après quoi, quels médicaments) vaut donc souvent plus qu'un grand bilan.

La recommandation conseille aux soignants de documenter les facteurs qui augmentent la fréquence et la gravité des saignements : antécédents personnels ou familiaux de troubles de la coagulation, prise d'anticoagulants ou d'antiagrégants et usage de médicaments nasaux. C'est aussi une bonne liste pour le patient : rassemblez ces informations avant la consultation, y compris les produits sans ordonnance et les compléments alimentaires.

C'est l'une des questions les plus fréquentes et l'une des plus controversées. Intuitivement, une pression élevée pourrait favoriser le saignement, et un saignement de nez s'accompagne souvent d'une valeur élevée au cabinet ou aux urgences. Les études montrent toutefois qu'une association existe, mais on ignore si elle est causale.

Qu'en retenir en pratique ? Les personnes hypertendues ont plus souvent des saignements de nez, mais les études observationnelles seules ne disent pas si la pression est la cause ou si ce sont des facteurs associés (âge, médicaments, modifications vasculaires, stress de l'épisode qui fait monter la pression). Il n'existe pas non plus de preuve qu'il faille rechercher une hypertension cachée chez une personne qui saigne du nez avec une pression normale. Il est en revanche raisonnable que quelqu'un qui a des saignements récurrents fasse mesurer sa pression en dehors d'un épisode, et qu'elle soit bien contrôlée si une hypertension est diagnostiquée.

Les médicaments qui inhibent la coagulation ou la fonction plaquettaire ne provoquent généralement pas à eux seuls les saignements de nez, mais ils rendent plus difficile l'arrêt d'une petite lésion vasculaire, si bien que le saignement est plus long ou plus fréquent. La recommandation de l'AAO-HNS distingue expressément les patients prenant de tels médicaments comme groupe particulier, chez qui le choix du méchage et la conduite à tenir diffèrent.

La recommandation conseille, chez les personnes sous anticoagulants ou antiagrégants et en l'absence de saignement menaçant le pronostic vital, d'utiliser d'abord le traitement de première ligne (compression, méchage, cautérisation), et seulement ensuite d'envisager transfusion, réversion ou arrêt des médicaments. Un méchage résorbable est aussi recommandé chez ces patients. Cela compte pour le patient : n'arrêtez pas vous-même un traitement anticoagulant à cause de saignements de nez, car le risque de thrombose ou d'AVC peut être plus grand que celui du saignement de nez. La décision de modifier la dose revient au médecin qui a prescrit le médicament.

Si vous prenez de la warfarine, des saignements peuvent signaler un INR trop élevé ; nous parlons de l'interprétation des tests de coagulation dans la fiche sur l'INR, le TCA et le TP. L'usage fréquent d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'aspirine, y compris sans ordonnance, augmente aussi la tendance au saignement et mérite d'être intégré à l'interrogatoire avant de chercher des causes plus rares.

Rarement mais de façon importante, des saignements de nez récurrents sont le premier signe d'une maladie générale. Le trouble hémorragique héréditaire le plus fréquent est la maladie de Willebrand, et les saignements de nez comptent parmi ses signes typiques, avec les règles abondantes, les ecchymoses faciles et les saignements prolongés après des gestes. Les antécédents familiaux (saignements de nez, règles abondantes ou saignements après des gestes chez des proches) sont l'un des éléments les plus précieux de l'évaluation.

Le deuxième diagnostic à garder en tête est la télangiectasie hémorragique héréditaire (HHT), maladie autosomique dominante dont la prévalence est estimée à 1 sur 5000, caractérisée par des malformations vasculaires. La recommandation de l'AAO-HNS conseille de rechercher des télangiectasies sur la muqueuse du nez et de la bouche chez les personnes ayant des saignements de nez bilatéraux récurrents ou des antécédents familiaux de saignements récurrents. Les malformations peuvent causer des saignements chroniques et une anémie ferriprive, et les recommandations internationales sur la HHT traitent séparément la prise en charge des saignements de nez, de l'anémie et de la carence en fer.

La base du traitement d'un saignement de la partie antérieure du nez est la compression. La recommandation de l'AAO-HNS conseille une pression ferme et soutenue sur la partie basse et molle du nez pendant au moins 5 minutes, exercée par la personne elle-même ou avec l'aide d'un proche. Le point clé est que la pression doit être continue : vérifier sans cesse si le saignement s'est arrêté brise le caillot en formation et prolonge le saignement.

Les détails de la position (penché en avant, respiration buccale) relèvent de la pratique clinique et de la logique d'éviter que le sang ne s'écoule dans la gorge ; dans la littérature consultée, nous n'avons pas trouvé d'essais randomisés comparant les positions du corps. Le mieux documenté est la compression de la partie basse du nez pendant une durée suffisante, comme l'indique la recommandation.

La recommandation cite trois grandes façons de traiter un site de saignement identifié : vasoconstricteurs locaux, cautérisation et agents hydratants ou lubrifiants. Pour une personne qui récidive, ce qui compte en pratique, c'est que l'hydratation de la muqueuse (par exemple sérum physiologique, gels ou pommades nasales conseillés par un médecin ou un pharmacien) fait partie de la prévention et pas seulement du traitement après coup. La recommandation ne désigne pas un produit unique comme le meilleur ; le choix est donc à discuter avec un médecin.

Lorsque la cautérisation est le traitement choisi, la recommandation conseille d'anesthésier le site de saignement et de limiter la cautérisation au site actif ou suspecté, ce qui réduit le risque de lésion de la cloison. Pour les saignements non maîtrisés par le méchage ou la cautérisation, on envisage ligature artérielle ou embolisation, mais ce sont des situations hospitalières.

Et l'acide tranexamique ? Une revue Cochrane de 2018 a inclus 6 essais portant sur 692 adultes. En plus des soins standard, l'acide tranexamique (oral ou local) réduisait probablement le risque de nouveau saignement : de 67 % à 47 % (RR 0,71 ; IC à 95 % 0,56-0,90 ; trois essais, 225 participants ; preuves de qualité modérée). Pour l'usage local seul, les preuves reposant sur un essai étaient de faible qualité ; on ignore donc si une seule application arrête efficacement le saignement dans les 10 jours. Les auteurs soulignent que seulement trois essais ont été menés depuis 1995 et que les techniques de traitement ont beaucoup changé. C'est un médicament utilisé au choix du médecin, pas un produit à utiliser seul.

La plupart des saignements de nez peuvent être maîtrisés à domicile. Les situations suivantes nécessitent toutefois une évaluation médicale, et certaines une aide urgente. Le seuil de 20-30 minutes de compression est une règle empirique utilisée en pratique, pas un chiffre issu des études citées.

Un saignement de nez a l'air alarmant, mais dans la plupart des cas c'est un problème mineur avec une cause précise, souvent corrigible : air sec, irritation, médicament. Les informations rassemblées aident : de quel côté, à quelle fréquence, après quoi, sous quels médicaments. Quand les saignements reviennent malgré des mesures simples ou s'accompagnent d'autres symptômes, il vaut la peine de passer à une évaluation ORL et éventuellement à des analyses de sang, au lieu de se contenter pendant des années de la compression.