TSH basse : causes (hyperthyroïdie subclinique) et que faire ensuite

L'hyperthyroïdie subclinique est un état dans lequel la TSH est basse alors que les concentrations de thyroxine libre (FT4) et de triiodothyronine libre (FT3) se situent dans l'intervalle de référence. Lorsque les hormones sont élevées, on parle d'hyperthyroïdie avérée. L'Association européenne de la thyroïde (ETA) divise cet état, dans ses recommandations de 2015, en deux grades : le grade 1 correspond à une TSH de 0,1–0,39 mUI/l (basse mais détectable), le grade 2 à une TSH inférieure à 0,1 mUI/l (TSH dite freinée ou supprimée). Cette distinction est pratique, car le risque de complications augmente avec la profondeur de la suppression.

Dans une grande analyse groupée de 52 674 participants issus de 10 cohortes, après exclusion des personnes prenant des médicaments agissant sur la thyroïde, une hyperthyroïdie subclinique endogène (TSH inférieure à 0,45 mUI/l avec une FT4 normale) a été retrouvée chez 4,2 % des sujets étudiés. C'est donc un résultat fréquent que de nombreux médecins font répéter au lieu de traiter d'emblée — à juste titre, car dans une proportion importante de cas l'abaissement de la TSH est transitoire.

Trois schémas apparentés méritent d'être retenus. Premièrement, la « T3-toxicose » : TSH basse, FT4 normale, FT3 élevée — il s'agit déjà d'une hyperthyroïdie avérée, c'est pourquoi il faut toujours doser aussi la FT3 lorsque la TSH est basse. Deuxièmement, une TSH basse associée à une FT4 basse évoque une hypothyroïdie centrale (hypophysaire ou hypothalamique) ou une maladie générale grave — un parcours diagnostique totalement différent de celui de l'hyperthyroïdie. Troisièmement, une TSH basse avec des hormones élevées est l'hyperthyroïdie avérée classique, qui requiert une évaluation rapide par un endocrinologue.

Les recommandations de l'ETA citent trois causes principales de l'hyperthyroïdie subclinique endogène : la maladie de Basedow (auto-immune, avec des anticorps dirigés contre le récepteur de la TSH), les nodules thyroïdiens à fonctionnement autonome et le goitre multinodulaire. Dans le premier cas, la thyroïde est stimulée par des anticorps ; dans les autres, des fragments de tissu produisent des hormones indépendamment de l'hypophyse. Les deux groupes peuvent évoluer avec le temps vers une hyperthyroïdie avérée, même si le rythme de cette progression est souvent lent et dépend notamment du type de cause.

L'iode et les médicaments ne sont généralement pas les premiers suspects, mais il faut y penser. Nous parlons de l'excès et de la carence en iode en lien avec la thyroïde dans un article distinct, et de l'importance de la bonne dose de lévothyroxine dans nos articles sur l'association des hormones T3 et T4 et sur la manière de prendre la lévothyroxine. Nous nous arrêtons plus longuement ci-dessous sur deux causes parmi les plus faciles à manquer : une dose de médicament trop élevée et la biotine.

La biotine (vitamine B7) entre dans la composition de nombreux compléments « cheveux, peau et ongles », à des doses plusieurs fois supérieures aux besoins de l'organisme. De nombreux automates de laboratoire utilisent dans les dosages immunologiques le complexe biotine–streptavidine comme élément de la technique de mesure. Un excès de biotine dans l'échantillon de sang peut perturber ce système et donner des résultats qui ressemblent à une hyperthyroïdie (TSH basse, hormones élevées) alors que la thyroïde fonctionne normalement.

Le même mécanisme a été décrit dans un cas clinique : chez une femme de 60 ans asymptomatique prenant de la biotine à très forte dose (3 × 100 mg par jour, pour une sclérose en plaques), les tests montraient une TSH de 0,02 mU/l et des hormones extrêmement élevées, et même des anticorps élevés dirigés contre le récepteur de la TSH, ce qui évoquait une maladie de Basedow. Après répétition des tests sur d'autres plateformes n'utilisant pas la biotine dans leurs réactifs, le résultat a changé — l'une des méthodes montrait une TSH et des hormones normales. Ce cas concernait une dose médicale très élevée ; une supplémentation habituelle pour les cheveux est plus faible, mais peut aussi perturber certains tests.

Chez les personnes qui prennent de la lévothyroxine, une TSH basse est souvent la conséquence d'une dose trop élevée du médicament (surdosage de substitution). Cela arrive après une augmentation de dose, après une perte de poids, après un changement de préparation, à la suite de modifications de l'absorption (par exemple après l'arrêt d'un médicament qui la limitait auparavant) et lorsque le patient prend le médicament plus souvent que prescrit. Pour la sécurité du cœur et des os, la cible de TSH de la plupart des personnes hypothyroïdiennes est une valeur située dans l'intervalle de référence, et non la plus basse possible ; l'exception concerne les patients traités pour un cancer de la thyroïde, chez qui le médecin peut viser volontairement une suppression de la TSH.

Il ne faut pas réduire soi-même sa dose de lévothyroxine après avoir vu une TSH basse. Il est d'abord utile de refaire l'examen (prendre le comprimé juste avant la prise de sang peut élever transitoirement la FT4 — la manière de se préparer à l'examen est traitée dans notre article distinct sur l'heure du dosage de la TSH), de doser la FT4 et la FT3, et de laisser la décision de modifier la dose au médecin traitant. Les personnes en véritable surdosage ont en général une FT4 dans la partie haute de la norme ou au-dessus.

Les deux études mènent à une conclusion concordante : la profondeur de la suppression de la TSH compte. Une TSH légèrement abaissée (0,1–0,4 mUI/l) est associée à une augmentation du risque faible ou non détectable, alors qu'une TSH inférieure à 0,1 mUI/l l'est à une augmentation nette. De plus, le risque cardiaque ne concerne pas que les personnes âgées : dans l'analyse groupée, il ne différait pas significativement selon l'âge. Il faut toutefois toujours rappeler qu'il s'agit de données observationnelles et que la TSH n'est qu'un marqueur — les personnes à TSH basse peuvent différer du reste de la population par d'autres caractéristiques.

Le mécanisme est bien compris : un excès d'hormones thyroïdiennes accélère le remodelage osseux et favorise la perte osseuse, en particulier chez les femmes ménopausées. C'est pourquoi, chez les personnes dont la TSH est chroniquement basse — notamment après la ménopause ou en présence d'autres facteurs de risque —, il est utile de discuter avec le médecin d'une évaluation du risque de fracture. Nous parlons plus longuement de l'ostéoporose et de son diagnostic dans notre fiche de la base de connaissances.

Les recommandations de l'ETA préconisent de confirmer la persistance de la suppression de la TSH sur des dosages successifs et d'établir la cause avant de décider d'un traitement. Les parcours détaillés — y compris la place de la scintigraphie — sont aussi décrits dans les recommandations de l'American Thyroid Association sur l'hyperthyroïdie et la thyrotoxicose de 2016, qui contiennent un chapitre distinct sur l'hyperthyroïdie subclinique.

Ces recommandations reposent sur l'avis d'experts — elles s'appuient sur des données observationnelles et non sur de grands essais randomisés de traitement, et les auteurs notent eux-mêmes cette lacune. Le traitement, lorsqu'il est indiqué, dépend de la cause : dans la maladie de Basedow et les nodules autonomes, on recourt aux antithyroïdiens de synthèse, à l'iode radioactif ou à la chirurgie, et en cas de surdosage en lévothyroxine, à l'ajustement de sa dose. L'hypothyroïdie centrale et le syndrome de basse T3 nécessitent une prise en charge entièrement différente.

Une TSH basse est l'exemple d'un résultat qui ne tranche rien à lui seul mais mérite toujours des démarches complémentaires. La bonne pratique consiste à répéter l'examen avec FT4 et FT3, à recueillir les antécédents en matière de médicaments, d'iode et de compléments (dont la biotine), puis à adapter la suite du bilan à la profondeur de la suppression, à l'âge et aux symptômes. Chez beaucoup de personnes, le problème se révèle transitoire ou lié à une dose de médicament ; chez les autres, le dépistage précoce d'une maladie de Basedow ou de nodules autonomes permet de décider avant que n'apparaissent des complications cardiaques ou osseuses.