Difficultés à avaler (dysphagie) : causes, examens et quand consulter en urgence

La dysphagie oropharyngée concerne la première phase de la déglutition, contrôlée par le cerveau. Les patients décrivent une difficulté à déclencher la déglutition, une toux ou des fausses routes pendant ou juste après avoir avalé, un écoulement d’aliments par le nez, une voix humide ou « gargouillante » après le repas et des pneumopathies récidivantes. Les causes typiques sont des maladies neurologiques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, maladies neuromusculaires, démence), des lésions du pharynx et du larynx (tumeurs, séquelles de radiothérapie) et un diverticule pharyngo-œsophagien.

La dysphagie œsophagienne concerne le segment suivant. Le patient parvient généralement à déclencher la déglutition mais a, un instant plus tard, l’impression que l’aliment s’arrête derrière le sternum ou au niveau du cou. Le lieu de la sensation ne correspond pas toujours au siège de l’obstacle ; il ne faut donc pas le considérer comme un indicateur exact. La cause peut être un rétrécissement (mécanique) ou un trouble du mouvement de l’œsophage (fonctionnel).

Un indice clinique important concerne la consistance. Des difficultés avec les aliments solides, qui avec le temps touchent aussi les liquides, sont typiques des troubles moteurs de l’œsophage (par exemple l’achalasie). Des difficultés d’abord uniquement avec les solides, et progressives, évoquent un obstacle mécanique comme une sténose ou une tumeur. Des difficultés avec les liquides dès le début, surtout avec toux, orientent plus souvent vers une cause oropharyngée ou neurologique. Ce ne sont que des indices — le diagnostic définitif nécessite des examens.

Parmi les causes de dysphagie œsophagienne, quatre groupes comptent le plus. Le premier est la maladie par reflux et ses conséquences : une œsophagite chronique peut conduire à une sténose gênant le passage des aliments solides. Nous traitons le reflux et sa prise en charge dans la base de connaissances. Le deuxième groupe est l’œsophagite à éosinophiles (EoE), maladie immunitaire chronique de la muqueuse œsophagienne. Le troisième regroupe les troubles de la motricité, dont l’achalasie est le mieux connu. Le quatrième regroupe les cancers de l’œsophage et de la jonction œso-gastrique, à exclure en premier, surtout chez les personnes âgées.

Parmi les causes plus rares mais importantes figurent les anneaux et membranes de l’œsophage, l’œsophagite médicamenteuse (lorsqu’un comprimé reste coincé et irrite la muqueuse), les œsophagites infectieuses (par exemple fongiques) chez les personnes immunodéprimées, la compression extrinsèque et les modifications après radiothérapie. La dysphagie peut aussi accompagner des maladies systémiques comme la sclérodermie. L’éventail des possibilités étant large, il ne faut pas deviner la cause à partir des seuls symptômes.

L’œsophagite à éosinophiles (EoE) passe facilement inaperçue, car une gastroscopie d’aspect normal n’exclut pas la maladie — le diagnostic nécessite une biopsie. Une revue publiée dans JAMA estime la fréquence de l’EoE à environ 34,4 cas pour 100 000 personnes en Europe et en Amérique du Nord. Le diagnostic repose sur des symptômes de dysfonction œsophagienne et sur la présence d’au moins 15 éosinophiles par champ à fort grossissement à la biopsie, après exclusion d’autres affections comme le reflux ou l’achalasie.

La bonne nouvelle est qu’un traitement existe. La recommandation de l’American College of Gastroenterology de 2025 cite comme approches recommandées : les inhibiteurs de la pompe à protons, les corticoïdes topiques, un régime d’éviction empirique, un médicament biologique et la dilatation de l’œsophage, avec suivi de la réponse clinique, endoscopique et histologique. Dans la revue de JAMA, la réponse histologique aux IPP était de 41,7 % (contre 13,3 % sous placebo, données observationnelles) et celle aux corticoïdes topiques de 64,9 % contre 13,3 % (8 essais randomisés, 437 patients). Il faut donc savoir que la prise d’un IPP avant la gastroscopie peut modifier l’aspect des biopsies — informez le médecin des médicaments que vous prenez.

L’achalasie est un trouble du mouvement de l’œsophage dans lequel un péristaltisme anormal s’associe à un relâchement insuffisant du sphincter inférieur de l’œsophage. Selon la recommandation de l’ACG, les patients rapportent le plus souvent une dysphagie aux solides et aux liquides, des régurgitations et parfois une douleur thoracique, avec ou sans perte de poids. La manométrie haute résolution permet de distinguer trois sous-types d’achalasie ; les indices diagnostiques sont, en endoscopie, la rétention de salive et une jonction œso-gastrique « plissée » et, au transit baryté, un œsophage dilaté en « bec d’oiseau ».

Comme l’achalasie se présente parfois comme un reflux (brûlures, régurgitation), elle est parfois traitée à tort pendant des années par des inhibiteurs de la pompe à protons. Si, malgré le traitement du reflux, une dysphagie progressive et des régurgitations d’aliments non digérés apparaissent, il faut interroger le médecin sur des explorations complémentaires. Le traitement de l’achalasie (dilatation, myotomie, techniques endoscopiques) requiert la décision d’un spécialiste dans un centre expérimenté.

Les troubles fonctionnels forment un groupe distinct et important. Selon la classification de Rome IV, les troubles œsophagiens fonctionnels comprennent des symptômes comme les brûlures, la douleur thoracique, la dysphagie ou le globus que n’expliquent ni des lésions mécaniques (sténose, tumeur, EoE), ni des troubles moteurs majeurs (achalasie, obstruction à l’écoulement, absence de contractilité, spasme œsophagien distal, œsophage « jackhammer »), ni la maladie par reflux. Le diagnostic fonctionnel n’est posé qu’après exclusion de ces causes ; les mécanismes supposés sont l’hypersensibilité viscérale et l’hypervigilance.

Le choix de l’examen dépend du type de dysphagie suspecté. Dans la dysphagie œsophagienne, le premier examen est en général la gastroscopie (endoscopie digestive haute) avec biopsies — même si la muqueuse paraît normale, afin de ne pas passer à côté d’une œsophagite à éosinophiles. Le rôle de l’endoscopie dans l’évaluation et le traitement de la dysphagie (y compris la dilatation des sténoses) fait l’objet de recommandations de l’American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE). Nous décrivons le déroulement et la préparation de l’examen dans la fiche de la base de connaissances sur la gastroscopie, et le rôle de la biopsie dans la fiche sur la biopsie.

Quand la gastroscopie n’explique pas la cause et que la dysphagie persiste, les étapes suivantes sont souvent un transit œsophagien avec produit de contraste et la manométrie haute résolution, qui évalue les contractions de l’œsophage et le fonctionnement des sphincters. Dans la dysphagie oropharyngée, on a recours à la vidéofluoroscopie (examen radiologique avec produit de contraste enregistrant la déglutition) ou à l’évaluation endoscopique de la déglutition, ainsi qu’à un avis ORL et neurologique. Dans certains cas, un scanner ou une IRM sont nécessaires.

Conclusion pratique : la dysphagie fait partie des signes d’alarme isolés les plus forts, et parmi les personnes adressées pour un diagnostic rapide, une part importante a une maladie grave, pas seulement un cancer — aussi un ulcère ou une sténose. Cela ne veut pas dire que toute dysphagie est un cancer (dans cette population, le cancer concernait environ 4 %), mais que le bilan ne doit pas être différé.

Tout aussi erronée est la conviction que la dysphagie de la personne âgée est un « signe normal de l’âge » ne nécessitant aucun examen. Les troubles de la déglutition deviennent plus fréquents avec l’âge, mais ce n’est pas la norme — c’est un signal pour chercher la cause, car la dysphagie oropharyngée comporte un risque de fausse route et de dénutrition, et la dysphagie œsophagienne un risque de cancer et de sténose.

Les difficultés à avaler sont un symptôme pour lequel le temps compte. La plupart des causes sont curables, et un diagnostic précoce — qu’il s’agisse d’une œsophagite à éosinophiles, d’une achalasie ou d’une maladie maligne — réduit le risque de complications telles qu’un rétrécissement durable de l’œsophage, une fausse route ou une dénutrition. La démarche la plus sensée est de programmer une évaluation avant que le symptôme ne devienne la « norme ».