Varices: ¿escleroterapia, cirugía o láser? Cómo elegir el método de tratamiento

Durante la mayor parte del siglo XX, el tratamiento estándar de las varices de las grandes venas superficiales era una operación llamada stripping (venectomía) — la extirpación quirúrgica de toda la vena insuficiente, generalmente la vena safena mayor, introduciendo una sonda y extrayendo el vaso a través de pequeñas incisiones en la piel. El procedimiento requería anestesia general o raquídea, hospitalización y varias semanas de recuperación con actividad limitada.

En las dos últimas décadas, la práctica de la cirugía vascular ha virado claramente hacia métodos endovenosos — la ablación con láser (endovenous laser ablation, EVLA) y la ablación por radiofrecuencia (RFA) —, realizados con anestesia local, de forma ambulatoria, sin necesidad de hospitalización. Este cambio no es solo una cuestión de moda o de marketing: se apoya en un sólido conjunto de ensayos aleatorizados y revisiones sistemáticas que comparan los métodos más nuevos con la cirugía clásica, que describimos más adelante en este artículo.

Este artículo trata sobre la elección de un método de tratamiento intervencionista para las varices — no sobre la suplementación sintomática con flavonoides, que ayuda a aliviar los síntomas de la insuficiencia venosa crónica pero no elimina las varices en sí ni sustituye el tratamiento intervencionista de venas más grandes y visibles. Ese tema distinto, basado en otro estudio, lo tratamos en nuestro artículo sobre flavonoides e insuficiencia venosa crónica.

La escleroterapia consiste en inyectar en la vena un agente esclerosante (en los protocolos más recientes, suele ser espuma de polidocanol, la llamada escleroterapia con espuma guiada por ecografía, UGFS), que daña la capa interna del vaso, provocando su colapso y posterior fibrosis. El procedimiento se realiza de forma ambulatoria, sin más anestesia que la local en el punto de inyección, y es más adecuado para varices de calibre pequeño, venas reticulares y arañas vasculares, así como — en su versión guiada por ecografía — para algunas venas troncales de mayor tamaño.

La ablación endovenosa (láser EVLA o radiofrecuencia RFA) consiste en introducir en la luz de la vena insuficiente un catéter que emite energía térmica, que daña la pared del vaso desde dentro, provocando su cierre (oclusión) y su transformación fibrosa. El procedimiento se realiza con anestesia local (tumescente), bajo control ecográfico, sin incisiones quirúrgicas más allá del punto de entrada del catéter — el paciente suele volver a la actividad normal en 1–2 días.

La cirugía clásica (ligadura alta y stripping) sigue siendo el método con la historia clínica más larga y todavía se emplea, sobre todo en varices muy grandes y muy tortuosas, recurrencias tras un tratamiento endovenoso previo, o cuando la anatomía de la vena impide introducir con seguridad un catéter de ablación. Requiere incisiones quirúrgicas, generalmente anestesia general o regional, y un periodo de recuperación más largo que los métodos endovenosos.

La conclusión más importante de esta revisión no es que los métodos endovenosos sean "mejores" en eficacia a largo plazo — en cuanto a recurrencia, simplemente obtienen resultados comparables a la cirugía. La ventaja de los métodos endovenosos está en otro lugar: en una invasividad considerablemente menor, un tiempo de recuperación más corto y la posibilidad de realizar el procedimiento de forma ambulatoria, sin anestesia general. Es precisamente esta combinación de eficacia comparable con menor invasividad la que explica por qué los métodos endovenosos han sustituido en gran medida a la cirugía clásica como primera opción en muchos centros de cirugía vascular.

Esta distinción tiene importancia práctica: la decisión sobre el método de tratamiento debería tener en cuenta sobre todo la tolerancia del paciente a la invasividad, el tiempo de recuperación disponible y la anatomía de las varices concretas, y no la creencia de que una tecnología más cara o más nueva elimina el riesgo de recurrencia — algo que, según la evidencia actual, ningún método disponible elimina.

El paso de la cirugía clásica a los métodos endovenosos como primera opción para tratar las varices de la vena safena mayor es uno de los ejemplos mejor documentados de un cambio de práctica clínica basado en evidencia sólida procedente de ensayos aleatorizados, y no solo en preferencias de mercado o en el marketing de una tecnología más reciente. Al mismo tiempo, presentar estos datos con honestidad exige reconocer que ninguno de los métodos disponibles — ni la ablación láser más reciente ni la cirugía clásica — garantiza la ausencia permanente de recurrencia. Por eso, lo mejor es elegir el método junto con un flebólogo, basándose en la anatomía venosa concreta, la invasividad aceptable para el paciente y el tiempo de recuperación disponible, y no únicamente en qué tecnología suena más moderna.