Flavonoides (diosmina) e insuficiencia venosa crónica: ¿qué muestra el metaanálisis?

La insuficiencia venosa crónica (IVC) es una de las afecciones circulatorias más frecuentes y, al mismo tiempo, una de las más restadas de importancia en la población adulta. En su base se encuentra una disfunción de las válvulas de las venas de las piernas: válvulas que, en condiciones normales, devuelven la sangre hacia el corazón en contra de la gravedad, pero que con el tiempo pierden su capacidad de cierre. La sangre comienza a acumularse en las venas de las piernas, la presión dentro de los vasos aumenta, y esto produce un conjunto característico de síntomas: sensación de pesadez y tensión en las pantorrillas, edema alrededor de los tobillos que aparece sobre todo por la tarde-noche, calambres nocturnos y, en casos más avanzados, varices visibles y cambios de coloración en la piel.

El problema se agrava con la edad, pero también afecta a una parte considerable de personas más jóvenes y de mediana edad — especialmente a quienes tienen trabajos que exigen permanecer de pie durante muchas horas (peluqueros, personal de enfermería, dependientes de comercio) o sentados (trabajo de oficina, viajes largos), así como a las mujeres embarazadas, en quienes los cambios hormonales y la presión abdominal creciente suponen una carga adicional para el sistema venoso de las piernas. La obesidad y la predisposición familiar también aumentan el riesgo. La magnitud del fenómeno es tal que, en muchos países europeos, una parte importante de la población adulta refiere síntomas de insuficiencia venosa en distinto grado — lo que hace de este tema algo mucho más común de lo que la relativa escasez de conversaciones al respecto podría sugerir.

Este artículo se centra en un grupo concreto de suplementos — los flavonoides, más exactamente una fracción flavonoide purificada micronizada (FFPM) basada principalmente en diosmina — y en lo que un metaanálisis amplio y bien diseñado de ensayos aleatorizados dice sobre su eficacia. Es un tema distinto de los flavonoides usados para las hemorroides, aunque ambos usos se apoyan en un mecanismo general similar de acción de los flavonoides sobre los vasos venosos — de ese otro uso y ese otro estudio hablamos en un artículo aparte.

La FFPM (fracción flavonoide purificada micronizada) es una mezcla estandarizada de flavonoides cítricos, compuesta en torno a un 90% por diosmina, con una pequeña proporción de hesperidina y otros flavonoides afines. La micronización — la reducción de las moléculas a un tamaño muy pequeño — pretende aumentar la biodisponibilidad de la sustancia activa en comparación con las formas de diosmina no micronizadas usadas anteriormente. Preparados de este tipo llevan décadas registrados y en uso en muchos países europeos para tratar los síntomas de la insuficiencia venosa crónica.

El mecanismo de acción propuesto — tratado en la literatura como plausible, aunque no confirmado de forma concluyente en todos sus elementos a nivel molecular en humanos — incluye varias vías relacionadas entre sí: la mejora del tono de la pared venosa, lo que limita el estiramiento y la acumulación de sangre en las venas; la reducción de la permeabilidad capilar, lo que limita la salida de líquido hacia los tejidos y, con ello, el edema; y un efecto antiinflamatorio que limita la adhesión y activación de los leucocitos en la microcirculación venosa, considerado un elemento importante del mecanismo patológico de la inflamación crónica que acompaña a la insuficiencia venosa.

La evidencia más sólida disponible sobre la eficacia de la FFPM en la insuficiencia venosa crónica es una revisión sistemática con metaanálisis publicada en International Angiology en 2018, que incluye exclusivamente ensayos aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo — el tipo de evidencia metodológicamente más sólido disponible para este tipo de intervención.

Merece la pena fijarse en la dispersión del tamaño del efecto entre los distintos síntomas. La pesadez de piernas mejoró con más fuerza y consistencia que cualquier otro parámetro evaluado — una DME de -0,80 se considera, según las convenciones clásicas de interpretación de esta medida, un efecto grande. El edema medido por la circunferencia del tobillo (DME -0,59) y los calambres (DME -0,46) se situaron en un rango moderado. La calidad de vida fue el parámetro que menos mejoró de los cuatro (DME -0,21) — algo típico, por lo demás, de los cuestionarios de calidad de vida subjetivos y multidimensionales, más difíciles de mover que un síntoma único y concreto.

Un NNT bajo también tiene relevancia práctica para el propio paciente: no hace falta fiarse ciegamente de la estadística para notar el efecto, porque con un NNT tan bajo, una parte importante de quienes usan el preparado realmente percibe una diferencia, y no solo un resultado pequeño y promediado en un grupo grande que un paciente concreto no llegaría a notar de forma subjetiva. Esto distingue este resultado del de muchos otros suplementos, donde el efecto es estadísticamente significativo pero lo bastante pequeño como para que a menudo resulte difícil de percibir en la vida diaria de una sola persona.

También conviene señalar que el propio metaanálisis no describe en detalle el perfil de seguridad a largo plazo, ni compara directamente la FFPM con otros métodos de tratamiento sintomático (como la terapia de compresión) — aporta evidencia de superioridad frente a placebo, no una clasificación de todas las opciones terapéuticas disponibles entre sí.

No es habitual encontrar un tema de suplementación respaldado por un conjunto de evidencia tan coherente: siete ensayos aleatorizados, cerca de 1.700 pacientes, heterogeneidad mínima en los resultados y un efecto sobre un síntoma clave — la pesadez de piernas — a un nivel poco frecuente en medicina sintomática (NNT=2,0). Esto es motivo suficiente para considerar la FFPM como una opción de apoyo real y bien documentada en personas con insuficiencia venosa crónica leve a moderada, junto a — y no en lugar de — las medidas no farmacológicas bien conocidas y una evaluación flebológica periódica cuando esté indicada.