Vitamina D y esclerosis múltiple — ¿reduce la suplementación el riesgo de brote?

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune crónica en la que el sistema inmunitario ataca por error la vaina de mielina de las fibras nerviosas del cerebro y la médula espinal. El daño a la mielina altera la transmisión de las señales nerviosas, lo que se manifiesta de forma muy variada: desde alteraciones sensoriales y visuales, pasando por debilidad muscular, hasta problemas de equilibrio y funciones cognitivas. En la mayoría de los pacientes, la enfermedad cursa en forma remitente-recurrente: los periodos de empeoramiento de los síntomas (brotes) se alternan con periodos de remisión parcial o completa, aunque con el tiempo, en algunos pacientes, evoluciona hacia una forma secundaria progresiva.

La vitamina D no llegó al centro de la investigación sobre la EM por casualidad. Desde hace décadas, la epidemiología observa un claro gradiente geográfico: la prevalencia y la incidencia de la EM aumentan con la distancia al ecuador, es decir, en regiones con menor exposición anual a la radiación UVB y menor síntesis cutánea de vitamina D. Este mismo patrón lo confirman los estudios de migración: las personas que se trasladan a una edad temprana de regiones de bajo riesgo a regiones de alto riesgo (y viceversa) adquieren en parte el riesgo característico de su nuevo lugar de residencia. Es uno de los patrones observacionales más reproducibles de la epidemiología de la EM y la razón principal por la que la vitamina D se convirtió en uno de los factores ambientales más intensamente estudiados en esta enfermedad.

Un equipo dirigido por Hanaei y colaboradores recopiló y analizó todos los ensayos aleatorizados disponibles que evaluaban el efecto de la suplementación con vitamina D sobre dos criterios de valoración sólidos y clínicamente relevantes en pacientes con EM ya diagnosticada: la frecuencia de brotes y la puntuación en la escala EDSS (Expanded Disability Status Scale) — la escala estándar y ampliamente utilizada para evaluar el grado de discapacidad neurológica en la EM, donde una puntuación más alta significa una mayor alteración funcional.

En otras palabras: no se trata de un estudio que confirme un beneficio y solo precise su magnitud. El resultado es netamente negativo en sentido estadístico — los intervalos de confianza de ambas comparaciones (placebo, y dosis alta frente a baja) son amplios y abarcan tanto la posibilidad de un pequeño beneficio como de un pequeño perjuicio, pero no permiten establecer ningún efecto fiable en ninguna dirección.

Se trata de una contradicción aparente — si la carencia de vitamina D correlaciona tan claramente con el riesgo de EM en los estudios poblacionales, ¿por qué su administración a personas ya enfermas no cambia el curso de la enfermedad en este metaanálisis? Varias explicaciones son plausibles al mismo tiempo, sin excluirse mutuamente.

También es importante señalar qué no evaluó en absoluto este metaanálisis: no examinó si mantener un nivel normal de vitamina D en personas sanas reduce el riesgo de desarrollar EM en primer lugar (esa es una pregunta preventiva independiente, que requiere otro tipo de estudio con un horizonte temporal mucho más largo). Tampoco evaluó el efecto general de la vitamina D sobre la salud ósea, el sistema inmunitario u otras áreas que siguen bien documentadas independientemente del contexto de la EM — lo describimos con más detalle en nuestra entrada de la base de conocimientos sobre la vitamina D3.

También vale la pena recordar que la vitamina D sigue siendo importante para los pacientes con EM por razones completamente distintas, bien documentadas e independientes del propio curso de la enfermedad neurológica: la movilidad reducida, la exposición solar limitada (especialmente con discapacidad avanzada) y el uso de ciertos medicamentos, incluidos los glucocorticoides para tratar los brotes, pueden por sí mismos aumentar el riesgo de carencia de vitamina D y la consiguiente reducción de la densidad ósea. Por lo tanto, controlar el nivel de 25(OH)D y corregir una posible carencia sigue siendo razonable como parte de la atención general del paciente, solo que no como estrategia de tratamiento de la EM en sí.

Es poco frecuente encontrar un tema en el que la brecha entre una asociación observacional fuerte y reproducible y los resultados de los ensayos de intervención sea tan evidente como en el caso de la vitamina D y la esclerosis múltiple. Es una buena ilustración de un principio más amplio de la medicina basada en la evidencia: una correlación en datos poblacionales, por muy fuerte y reproducible que sea, no exime de la necesidad de comprobar la intervención en un ensayo aleatorizado antes de empezar a recomendarla como parte del tratamiento.

Esto no significa que el tema esté cerrado — el metaanálisis de 2021 abarcó un número relativamente pequeño de pacientes y estudios anteriores a 2018, y la pregunta de si existe un subgrupo de pacientes o un régimen de dosificación concreto en el que el efecto pudiera manifestarse sigue abierta. Hasta que existan esos datos, la vitamina D en el contexto de la EM sigue estando justificada por la salud ósea y el funcionamiento general del organismo — no como herramienta para controlar la propia enfermedad.