Dermatitis seborreica y caspa: causas y tratamiento

En la piel de todas las personas viven levaduras del género Malassezia, que se alimentan de sebo. No son señal de infección ni de suciedad; son parte normal del microbioma cutáneo. El problema surge en personas predispuestas: las levaduras producen lipasas que descomponen los triglicéridos del sebo en ácidos grasos. Algunos de ellos (entre ellos el ácido oleico) son irritantes, y el sistema inmunitario responde con inflamación. La revisión de Adalsteinsson et al. (2020) describe este mecanismo: hidrólisis de ácidos grasos libres por Malassezia con activación del sistema inmunitario mediante receptores de reconocimiento de patrones, el inflamasoma, la IL-1β y NF-kB, considerándose M. restricta y M. globosa las especies más virulentas.

¿Por qué una persona tiene caspa y otra no, con un número similar de levaduras? Aquí interviene la susceptibilidad individual: composición del sebo, sensibilidad del sistema inmunitario, función de la barrera epidérmica y factores genéticos. Los autores de la misma revisión señalan que no se ha establecido una predisposición genética clara, aunque se han descrito asociaciones con ciertos alelos HLA y posibles vínculos con la psoriasis y la dermatitis atópica. Por tanto, la mera 'cantidad de levaduras' no explica la enfermedad, y un tratamiento que solo reduce su número suele dar una remisión y no una curación duradera.

De este mecanismo se derivan varias conclusiones prácticas. Primero, la DS no se debe a lavarse el pelo con poca frecuencia, aunque el sebo y las escamas acumulados pueden empeorar los síntomas. Segundo, no es una alergia alimentaria, por lo que las dietas de eliminación estrictas no tienen justificación. Tercero, como la enfermedad se relaciona con la actividad de las glándulas sebáceas, los brotes aparecen a menudo cuando la piel es más seborreica (juventud, edad adulta) y cuando aumenta la carga sobre el organismo: estrés, falta de sueño, enfermedad, aire frío y seco.

La caspa típica son escamas finas blanquecinas o grisáceas en el cuero cabelludo y el pelo, con picor leve. En la DS las escamas suelen ser más grasas, amarillentas, sobre piel enrojecida; las lesiones afectan a la línea del cabello, las cejas, los surcos nasogenianos, las orejas y la zona detrás de ellas, así como el esternón y la parte alta de la espalda. La intensidad cambia con el tiempo: suele empeorar en otoño e invierno y en periodos de estrés.

No toda descamación del cuero cabelludo es caspa. La psoriasis del cuero cabelludo causa placas más gruesas, plateadas y bien delimitadas, que a menudo sobrepasan la línea del cabello; la combinación de ambas enfermedades se llama a veces sebopsoriasis. La dermatitis atópica y la dermatitis de contacto (por ejemplo, tras tintes o champús) suelen causar más picor, exudado o grietas. La tiña del cuero cabelludo, más frecuente en niños, produce zonas de caída del pelo y cabellos rotos a ras de piel. La rosácea puede coexistir con la DS facial. Distinguir estas afecciones puede ser difícil, por lo que ante lesiones que no responden al tratamiento tras unas semanas conviene acudir a un dermatólogo.

¿Qué significa esto en la práctica? Primero, los antifúngicos realmente funcionan, y el efecto se aprecia a las pocas semanas. Segundo, el ketoconazol y el ciclopirox no destacan claramente uno sobre otro, así que la elección depende de la disponibilidad, la forma (champú, crema, espuma) y la tolerancia. Tercero, la evidencia se refiere sobre todo a periodos cortos, por lo que no sabemos bien cómo mantener mejor la remisión, y los consejos sobre dosis de mantenimiento se basan en la práctica clínica y no en datos sólidos.

El ensayo belga es valioso porque compara dos ingredientes populares de champús en la caspa grave y la DS. El resultado respalda el ketoconazol, sobre todo para reducir las recaídas, pero la piritiona de zinc también fue eficaz y a veces es más barata y más fácil de conseguir sin receta. Otros ingredientes de los champús anticaspa, como el sulfuro de selenio, el ácido salicílico o el alquitrán de hulla, tienen una larga historia de uso, aunque la evidencia de su eficacia está recogida de forma menos sistemática (la revisión de Borda et al., 2019, los menciona entre las terapias de uso común).

La conclusión es doble. Los corticoides tópicos son eficaces en la DS y es razonable recurrir a ellos en brotes claramente inflamatorios, pero brevemente: las revisiones subrayan que la evidencia se refiere a pautas cortas, y el uso crónico en la cara conlleva riesgo de adelgazamiento de la piel, telangiectasias y brotes de rebote al suspender. Por eso se usan normalmente de unos días a dos semanas, tras lo cual se pasa al mantenimiento antifúngico. Los inhibidores de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) son una alternativa para la cara cuando se prefiere evitar los corticoides; en la revisión Cochrane fueron comparables a los corticoides a corto plazo, pero causaron con más frecuencia efectos adversos, sobre todo escozor.

Como la DS es crónica, lo esencial no es solo tratar los brotes, sino también prevenirlos. Entre los desencadenantes frecuentes están el estrés psicológico, la falta de sueño, las enfermedades, el aire frío y seco y la inmunidad disminuida. En la infección por VIH la enfermedad es más frecuente y grave, lo que Adalsteinsson et al. relacionan con la desregulación inmunitaria y la alteración de la microbiota cutánea con proliferación sin freno de Malassezia. Si la DS se vuelve de repente grave, resistente al tratamiento o aparece sin antecedentes en un adulto, conviene comentar con un médico las causas generales.

Para prevenir las recaídas se usa con más frecuencia un tratamiento de mantenimiento intermitente: champú antifúngico una vez por semana o cada dos semanas y, en la DS facial, crema antifúngica unas pocas veces al mes en los periodos de mayor riesgo (otoño, invierno). Esta recomendación procede de la práctica clínica; como se ha dicho, faltan ensayos aleatorizados a largo plazo que definan la pauta óptima. También importan hábitos sencillos: limpieza suave de la piel de la cara, evitar cosméticos agresivos con alcohol y no frotar la piel hasta irritarla.

Igual de inciertos son los 'remedios caseros' de moda y las curas naturales. Las revisiones citan el aceite de árbol de té y otros extractos vegetales como alternativas en uso, pero la calidad de la evidencia es mucho menor que la de los antifúngicos y los corticoides, y los aceites esenciales pueden causar dermatitis de contacto. Si alguien quiere probar un producto así, conviene hacerlo con cuidado, en una pequeña zona de piel, y sin renunciar a un tratamiento de eficacia demostrada.

Quizá se encuentre con la afirmación de que la dermatitis seborreica se asocia a la enfermedad de Parkinson. Es cierto que la DS es frecuente en personas con Parkinson: la revisión de Rietcheck et al. (2021) indica que se desarrolla en más de la mitad de los pacientes con esta enfermedad y puede ser grave y resistente al tratamiento tópico. Los autores de la revisión de Adalsteinsson et al. lo atribuyen probablemente a una hiperactividad parasimpática con mayor producción de sebo y a la menor movilidad facial, que lleva a la acumulación de sebo.

Es importante, sin embargo, no invertir este razonamiento. La inmensa mayoría de las personas con caspa o DS no tiene ni tendrá enfermedad de Parkinson: la DS afecta a unos pocos por ciento de la población y la enfermedad de Parkinson es mucho más rara. Tener caspa no es en sí un motivo de preocupación ni de estudios neurológicos. Solo cuando la DS aparece junto con temblor en reposo, lentitud de movimientos, rigidez o cambios en la marcha hay que consultar por esos síntomas neurológicos.

La caspa y la dermatitis seborreica son una enfermedad bien comprendida, crónica pero fácil de controlar, y no un defecto de higiene. El tratamiento mejor documentado es antifúngico: champú con ketoconazol, ciclopirox o piritiona de zinc, más pautas cortas de corticoides cuando hay inflamación clara. Lo menos conocido es cómo mantener la remisión durante años, por lo que conviene adaptar el plan de mantenimiento a cada persona y retomarlo sin culpa en las estaciones más difíciles.