TRT y presión arterial: ¿puede el tratamiento con testosterona elevarla?

Cuando los hombres leen sobre los efectos secundarios de la terapia de reemplazo de testosterona, la atención suele centrarse en el hematocrito, el PSA, la fertilidad o el acné. La presión arterial rara vez encabeza la lista — una lástima, porque es uno de los pocos parámetros que, en ensayos aleatorizados, realmente diferencia al grupo tratado con testosterona del grupo placebo, y de un modo que se puede medir con un simple tensiómetro en la consulta, sin esperar resultados de laboratorio.

Sin embargo, la respuesta a la pregunta del título no es un simple «sí» ni un «no». La literatura sobre la TRT y la presión arterial es mixta — parte de los estudios muestran un aumento pequeño pero estadísticamente significativo, otros no muestran ninguna diferencia respecto al placebo, y otros más sugieren que el efecto aparece sobre todo en hombres a los que el tratamiento les subió claramente el hematocrito. Este artículo ordena ese panorama: qué se sabe con exactitud, con qué mecanismo se explica, a quién afecta más y cómo controlar la presión arterial de forma razonable durante el tratamiento, sin tratarla ni como motivo de pánico ni como un tema que se pueda pasar por alto.

Los grandes metaanálisis de ensayos aleatorizados controlados con placebo que evalúan la seguridad cardiovascular general de la TRT no suelen encontrar una diferencia significativa en la frecuencia de eventos cardiovasculares graves (infarto, ictus, muerte cardiovascular) entre el grupo tratado y el placebo — un resultado bien documentado y tranquilizador, confirmado entre otros en el estudio TRAVERSE, el mayor ensayo aleatorizado hasta la fecha que evalúa la seguridad cardiovascular de la testosterona en hombres con hipogonadismo y riesgo cardiológico elevado. Sin embargo, la presión arterial como parámetro aislado es una historia algo distinta — aquí los resultados de los distintos estudios son dispares en función de la población, la vía de administración, la duración del seguimiento y el método de medición de la presión (medición puntual en consulta frente a monitorización ambulatoria de 24 horas, MAPA).

Parte de los estudios observacionales y de los ensayos aleatorizados a corto plazo no muestran un cambio significativo de la presión arterial media con la TRT en el paciente típico y bien seleccionado con hipogonadismo. Otros, sobre todo los que usan una monitorización de 24 horas más precisa en lugar de una medición puntual en consulta, detectan un aumento pequeño pero estadísticamente significativo — normalmente del orden de varios milímetros de mercurio de presión sistólica. Esta discrepancia se explica en parte porque el efecto no es homogéneo en toda la población tratada — parece más marcado en hombres a los que el tratamiento les subió significativamente el hematocrito, y en el resto puede ser prácticamente indetectable.

La vía mejor documentada por la que la TRT puede elevar la presión arterial no es la acción directa de la testosterona sobre los vasos, sino un efecto indirecto: a través del aumento del hematocrito, es decir, del porcentaje que ocupan los glóbulos rojos en el volumen sanguíneo. La testosterona es uno de los estimuladores fisiológicos más potentes de la eritropoyesis, y en algunos hombres tratados —sobre todo con formas inyectables que generan concentraciones máximas altas— esto provoca una eritrocitosis secundaria. Una sangre más densa y viscosa opone más resistencia al flujo en los vasos periféricos, lo que se traduce en una presión más alta necesaria para bombearla a través del sistema circulatorio. Es un fenómeno puramente físico (reológico), no hormonal en sentido estricto — análogo a por qué las personas con policitemia vera o con hipoxia crónica (por ejemplo, quienes viven a gran altitud o los fumadores empedernidos) tienen con más frecuencia la presión arterial elevada.

La consecuencia práctica es sencilla: los hombres a los que la TRT les eleva claramente el hematocrito —con más frecuencia los que usan formas inyectables administradas con poca frecuencia y en dosis altas— son también el grupo en el que es más probable un aumento medible de la presión. Es un argumento más a favor de tratar el seguimiento del hematocrito y el de la presión arterial como dos elementos del mismo rompecabezas de seguridad del tratamiento, y no como dos temas independientes y separados.

Además del efecto ligado al hematocrito, la literatura describe también un mecanismo más pequeño y directo: la testosterona puede intensificar en algunos hombres la retención de sodio y agua por los riñones, en parte mediante su influencia sobre el sistema renina-angiotensina-aldosterona y sus interacciones con los receptores mineralocorticoides. Este efecto suele ser más modesto que el vinculado al hematocrito y más variable entre individuos — en algunos pacientes se manifiesta como un edema discreto de tobillos o una sensación de «hinchazón» en las primeras semanas de tratamiento, lo que en sí mismo es una señal de retención de líquidos que merece anotarse al controlar la presión.

El estudio TRAVERSE, publicado en el New England Journal of Medicine, sigue siendo hasta la fecha la fuente de datos más importante sobre la seguridad cardiovascular general de la TRT —la testosterona no aumentó de forma significativa el riesgo de los principales eventos cardiovasculares (MACE) frente a placebo en hombres con hipogonadismo y riesgo cardiológico elevado, aunque se registraron casos más frecuentes de fibrilación auricular, daño renal agudo y embolia pulmonar en el grupo tratado. Análisis complementarios posteriores de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA), realizados dentro del mismo programa de investigación sobre seguridad de la testosterona, mostraron que los productos de testosterona pueden elevar la presión arterial lo suficiente como para justificar una actualización de la información en los prospectos —una de las razones por las que hoy parte de las etiquetas de los productos con testosterona incluyen una advertencia sobre la presión arterial.

El efecto de la TRT sobre la presión arterial no se distribuye de forma uniforme en la población de hombres tratados. Varios grupos parecen especialmente susceptibles a un aumento medible, algo que conviene tener en cuenta ya en la fase de aprobación del tratamiento y al planificar la frecuencia de los controles.

La presión arterial no requiere un protocolo de seguimiento aparte y complicado durante la TRT — basta con tratarla como un elemento fijo de la misma visita de control en la que se evalúan el hemograma, el perfil lipídico y el PSA. En la práctica, esto significa medir la presión en cada visita médica relacionada con el tratamiento, no solo en la primera consulta de evaluación.

La presión arterial debería evaluarse ya en la fase de aprobación del tratamiento, no solo después de empezarlo — es uno de los elementos de la evaluación estándar y más amplia del riesgo cardiovascular previa a la TRT, que también incluye el hemograma con hematocrito, el perfil lipídico y el historial de enfermedades cardiovasculares. Un hombre con hipertensión arterial no tratada o mal controlada no queda automáticamente descalificado para la TRT, pero es una práctica clínica razonable normalizar la presión —mediante cambios en el estilo de vida, farmacoterapia o ambos— antes o en paralelo al inicio del tratamiento con testosterona, de modo que no se empiece con dos variables no controladas y superpuestas al mismo tiempo.

El conjunto completo de pruebas y evaluaciones recomendadas antes de empezar el tratamiento con testosterona —no solo en relación con la presión, sino de la evaluación global previa— lo tratamos con detalle en un artículo aparte dedicado a los análisis previos a la TRT. Las normas generales de manejo de la propia hipertensión arterial, con independencia del contexto del tratamiento con testosterona, se describen en un artículo dedicado a la hipertensión arterial.

Para la gran mayoría de los hombres —con una presión de partida normal o bien controlada, sin tendencia a un aumento excesivo del hematocrito—, el efecto documentado de la TRT sobre la presión arterial es lo bastante modesto como para no constituir por sí solo un motivo para renunciar al tratamiento cuando hay indicaciones clínicas reales (hipogonadismo confirmado y síntomas acompañantes). Es, más bien, un parámetro más que se suma al mismo esquema que el hematocrito, el perfil lipídico o el PSA: algo que conviene conocer, controlar y, si hace falta, corregir de forma activa, en lugar de ignorarlo o dejarse desalentar de antemano a la hora de empezar el tratamiento.